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El hallazgo del señor Fitts

27 sábado Ene 2018

Posted by ibadomar in Aviación, Cultura de seguridad

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Accidente aéreo, Aviación, Cultura de seguridad, Factores humanos, Flaps, Paul Fitts, Seguridad aérea, Técnica

No es la primera vez que en este blog se habla de los problemas de seguridad. Quien rebusque artículos anteriores encontrará una crítica al abuso de las explicaciones basadas en el “error humano”, un resumen del modelo SHELL y del modelo de Reason, un ejemplo de matriz de gestión de riesgos, etc. Un día puede que me anime a contar algo sobre Safety II, que es un concepto que aún se está abriendo paso, pero de momento me voy a conformar con volver al problema del “error humano”.

Es una especie de manía personal. La expresión “error humano” aparece constantemente como explicación de todo tipo de hechos indeseados, especialmente cuando se trata de accidentes. La última vez que la encontré fue a raíz de la reciente falsa alerta por ataque de misiles en Hawaii. Las noticias mencionan el error de un funcionario y la posibilidad de que se tomen medidas disciplinarias. ¡Cómo no! Es la típica respuesta que no resuelve absolutamente nada pero que sirve para tranquilizar a… a no sé quién, la verdad. ¿Alguien se cree que quien activó la alerta lo hizo para pasar el rato? Y si fue un error ¿alguien se cree que dentro de un año no podrá cometerlo otra persona sólo porque a su predecesor lo suspendieron de empleo y sueldo por algo que ya nadie recuerda?

Siempre es igual: a las pocas horas del suceso se acabó la investigación. Se acude al error humano y a partir de ahí todas las pesquisas se centran en consolidar ese punto de vista. Es como si cada vez que un equipo de fútbol encajara un gol, le echásemos la culpa al portero:

-¡Pero si la defensa le dejó solo frente a tres delanteros!

-Ya, pero su responsabilidad es parar balones, ser la última línea de defensa. No paró el gol, ergo es culpable. No sirve. Que lo echen y pongan a otro en su lugar.

En realidad el error humano no debería ser el fin de la investigación, sino su principio. ¿Por qué existe ese error? ¿Cómo es que el sistema se viene abajo por el fallo de un único componente? ¿No habría otra manera de hacer las cosas que hiciera más difícil cometer esa equivocación? Deben de ser preguntas muy difíciles de responder, ya que hace más de 70 años que un señor llamado Paul Fitts se las planteó por primera vez.

El señor Fitts era un psicólogo al que se considera un pionero en el estudio de los factores humanos. En 1947 Fitts tenía el grado de Teniente Coronel en las fuerzas aéreas de Estados Unidos. Puesto que no todos los aviones perdidos durante la Segunda Guerra Mundial habían sido derribados, Fitts estaba examinando 460 casos de accidentes atribuidos a errores humanos en un intento de averiguar el porqué de la pérdida de tantos aparatos. Así fue como encontró que, en muchos casos, el accidente era en realidad el mismo: tras aterrizar, el piloto subía por error el tren de aterrizaje con el avión en tierra. En principio, un caso claro de error humano. Pero Fitts no se paró ahí y se preguntó por qué el mismo error se producía tan a menudo.

Antes de seguir, creo que será mejor explicar qué son los flaps y para eso ayuda bastante la siguiente imagen, obtenida de la web de la NASA. Los flaps son esas superficies articuladas que se despliegan hacia abajo durante el despegue y la aproximación.

El motivo es que el avión necesita velocidad para mantenerse en el aire, pero cuando despegamos queremos hacerlo cuanto antes y cuando aterrizamos queremos ir despacio para no tomar tierra a toda velocidad. Pero si frenamos demasiado corremos el riesgo de que el avión no pueda mantenerse en el aire y por eso usamos los flaps: al desplegarlos, la curvatura del ala se hace mayor y permite aguantar en el aire a velocidades inferiores. Un efecto adicional es que la resistencia aerodinámica aumenta y por eso los flaps se mantienen plegados en condiciones normales. Sólo se usan cuando hace falta volar a velocidad reducida, es decir en el despegue y en el aterrizaje.

En aviones muy grandes los flaps son de tipo Fowler, que se extienden hacia atrás antes de curvarse, aumentando así la superficie del ala para mejorar el efecto, pero en 1947 solían ser del tipo simple: una superficie sujeta por bisagras para poder girar y listos. El problema que detectó Fitts era que el piloto aterrizaba y, una vez que el avión estaba en tierra rodando hacia su aparcamiento, decidía replegar los flaps, que ya no le hacían falta. En ese momento, si el piloto accionaba por error la palanca del tren de aterrizaje, plegándolo, se producía un accidente: el avión se quedaba sin apoyo y se iba a tierra, dañando las hélices, la panza, a los ocupantes y creando un serio problema de autoestima en el piloto.

Fitts no vio en este tipo de accidente un problema de incompetencia sino de ergonomía. Cada avión tenía diferentes tipos de mandos con diferentes posiciones de las palancas, por lo que era fácil equivocarse al pasar de un tipo a otro. Además, era normal que la palanca de flaps y la del tren de aterrizaje estuvieran cerca una de otra y fueran idénticas. Un diseño que parecía hecho para provocar confusión. La solución era obvia: cambiar la forma de las palancas. En la actualidad, en todos los aviones, el aspecto de estos mandos es más o menos así: A la izquierda tenemos la palanca del tren de aterrizaje, cuya empuñadura recuerda a una rueda, y la derecha vemos la palanca de los flaps, parecida a una sección de ala. Es fácil recordar cuál es cuál, ¿verdad? Desde que se adoptó esta solución tan sencilla, los accidentes por confusión entre estos dos mandos han pasado a ser muy infrecuentes.

Recordemos que el estudio de Fitts había partido de accidentes de los que se había determinado que la causa era el error humano. Considerando lo que acabamos de leer, ¿seguiríamos hablando de error humano o preferiríamos pensar en un fallo de diseño? El hallazgo de Mr. Fitts fue tomar el error humano como punto de partida de la investigación y no como una conclusión tras la que ya no había nada que investigar. Conseguir que sea así sistemáticamente en toda investigación de seguridad sigue siendo, 70 años después, sorprendentemente complicado. Pensemos en ello cada vez que leamos en la prensa “los indicios apuntan a un error humano”.

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El proyecto tormenta

21 viernes Jul 2017

Posted by ibadomar in Aviación

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Aviación, Cumulonimbos, P 61, Seguridad aérea, Tormenta

Llevamos un verano complicado en el centro de control. Ya antes de que empezara, a finales de primavera, empezó una racha de tormentas que afectaban a grandes zonas de la Península día sí y día también. No es que sean raras las tormentas en verano, y sobre todo en otoño, pero encontrarse un panorama como el que refleja el siguiente tuit de la cuenta de Controladores Aéreos un día 19 de junio sí es poco habitual.

Al tuit lo acompaña una imagen de los núcleos tormentosos y otra de la ruta que siguió un avión ese día. Lo normal habría sido que sobrevolara Santander, yendo en rumbo sur y pasando ligeramente al oeste de Madrid… pero ya vemos lo que tuvo que hacer para esquivar las nubes tormentosas: poner rumbo nordeste hasta llegar a Pamplona, momento en el que pudo virar para ir hacia el sur, pasando al este de Madrid. Buen rodeo, sí señor. Todo sea por no meterse en uno de los temibles cumulonimbos.

El que los aviones vayan por rutas que no tienen nada que ver con lo previsto causa muchos problemas: se meten en sectores por los que no deberían pasar, obligan a multitud de coordinaciones y hacen complicada la labor de mantener la separación reglamentaria entre aviones al mismo nivel porque no se puede prever por cuánto tiempo el avión mantendrá la misma trayectoria. En las proximidades de los aeropuertos la cosa es aún peor porque los aviones vuelan cerca del terreno, si la nube se desplaza por el camino a la pista no se puede intentar aterrizar, todos empiezan a dar vueltas, no siempre pueden hacerlo en el sitio designado para ello… pero este panorama ya lo describí en Los atascos del cielo.

Meterse en un cumulonimbo no es buena idea. En la imagen adjunta, que he tomado de Wikipedia, se ve cómo se desarrollan las nubes de este tipo. Al principio hay corrientes ascendentes de aire caliente que van inyectando humedad en zonas altas. Llega un momento en que la nube ya no consigue crecer más y se extiende, en su parte superior, hacia los lados, lo que le da una forma de yunque. En esa zona alta el agua forma trozos de hielo cada vez mayores, hasta que su peso es demasiado como para aguantar allí arriba por mucha corriente ascendente que haya: empieza la precipitación, provocando que haya granizo cayendo dentro de la nube y arrastrando, en su descenso, aire frío de la parte alta.

El resumen es que dentro de la nube tenemos corrientes de aire cálido que suben y corrientes de aire frío que bajan: aire moviéndose por todos lados, que es tanto como decir una turbulencia de aquí te espero. El aire que baja viene acompañado de hielo, es decir de granizo si cae en trozos de cierto tamaño, de nieve si los cristales de hielo son más pequeños y de agua si el hielo se ha fundido, que es lo normal al llegar a la parte baja de la nube, donde hace más calor. Turbulencia severa, granizo y, para remate, algún que otro rayo: el peor de los lugares para encontrarse dentro de un avión.

En la fase final  de desarrollo del cumulonimbo sólo quedan corrientes descendentes, lo que no quiere decir que haya pasado el peligro, porque estar a punto de aterrizar en un aeropuerto y encontrarse de golpe con un chorro de aire que te empuja bruscamente hacia el suelo no debe de ser una experiencia agradable.

¿Y cómo sabemos tanto de lo que ocurre ahí dentro? Porque a nadie se le habrá ocurrido meterse en un cumulonimbo para ver qué pasa en su interior, ¿verdad? Pues… precisamente es así cómo se recopilaron los datos que llevaron a desarrollar el modelo que acabamos de ver. Fue la parte más arriesgada del Proyecto Tormenta (The Thunderstorm Project), que tuvo lugar hace exactamente 70 años, en el verano de 1947 en Ohio. Bueno, también en Florida en el verano de 1946, pero suena mejor un número redondo.

El proyecto fue iniciativa del Congreso de los Estados Unidos, y rápidamente fue aprobado por el Senado, donde posiblemente recordaban que el senador Ernest Lundeen, de Minnesota, había muerto junto a otras 24 personas en un DC-3 que se encontró con una tormenta en 1940. No fue el único accidente de ese tipo en aquellos años, así que en 1946, con la guerra recién terminada, el servicio meteorológico norteamericano se puso a trabajar en el asunto. Seguramente con ganas, puesto que su director ya tenía un interés previo en la influencia de las tormentas en el vuelo de globos y dirigibles. Sobre todo desde que en 1923 no pudo evitar verse envuelto en una tormenta durante una competición aerostática. Por cierto, acabó siendo arrastrado tan lejos que ganó el segundo premio.

Los medios con que contó el proyecto fueron numerosos: radares, globos sonda, por supuesto aviones… De éstos, tres eran planeadores (uno de ellos batió un récord de altitud, por las fuertes corrientes ascendentes. Se diría que meterse en una tormenta es un buen método, aunque incómodo, de batir marcas en aviación), otro era un T-6, el célebre avión de entrenamiento, y las estrellas de la función eran unos cuantos P-61 del ejército. Un avión bastante peculiar, por cierto. Lo vemos en una imagen tomada de Wikipedia.


La foto muestra un ejemplar pintado de verde, pero era más normal ver este avión en color negro, puesto que había sido concebido como caza nocturno. Con semejante color y una alta potencia de fuego, el apodo del avión estaba cantado: Black Widow, Viuda Negra. Los P-61 del Proyecto Tormenta estaban modificados para observación meteorológica y tenían la misión de entrar en la nube tormentosa a distintas altitudes (volaban de cinco en cinco, separados entre sí por 5.000 pies de altitud), intentando que el piloto interviniera lo menos posible mientras se recopilaban datos, ya que la forma en que era arrastrado el avión formaba parte del material a estudiar.

En total entraron 1.362 veces en 76 tormentas diferentes y aportaron datos muy valiosos. Por ejemplo: la máxima velocidad ascensional registrada fue de 5.000 pies/minuto mientras que la máxima velocidad de descenso fue de unos 3.300 pies por minuto. Para que podamos comparar digamos que un reactor comercial moderno suele subir a entre 1.000 y 2.000 pies por minuto y bajar a velocidades parecidas o algo superiores (3.000 pies por minuto es ya una velocidad de descenso alta para un avión). En 21 ocasiones hubo impactos de rayos y en cuanto al granizo, apareció a media altitud en apenas un 10% de los vuelos, aunque sus impactos hicieron mella en los aviones. Literalmente. En cuanto a la presencia de turbulencia no he visto datos, pero tampoco los necesito: turbulencia severa con total seguridad.

Fueron muchas las conclusiones que se extrajeron, pero una de ellas fue de gran importancia práctica: el radar se podía utilizar para detectar núcleos tormentosos. Hoy no hay avión comercial que no lleve un radar meteorológico, pero en 1947 el radar era algo muy reciente y de uso puramente militar. Ahora se le encontraban nuevas aplicaciones.

Lo mejor del proyecto fue que no hubo accidentes. Después de todo, las tormentas, aunque temibles, no resultaron excesivamente dañinas. Pero eso lo sabemos ahora, mientras que los pilotos que se enfrentaron a ellas para estudiarlas no tenían ni idea de lo que iban a encontrar una vez dentro. Sí sabían que, según sus órdenes, había que entrar en la tormenta por muy violenta que pareciera. No es extraño que aquellos aviadores fueran condecorados con la Distinguished Flying Cross.

En cuanto a los posibles pasajeros que lean estas líneas, pueden respirar tranquilos: ya no se dan condecoraciones por meterse en un cumulonimbo y ningún piloto comercial se arriesga a intentarlo. Es mejor dar un rodeo como el del tuit que vimos antes, aunque se pierda algo de tiempo. También es menos emocionante, eso sí.

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Precaución: estela turbulenta

12 domingo Mar 2017

Posted by ibadomar in Aviación

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A 380, Accidente aéreo, Aviación, Control aéreo, Estela turbulenta, Incidente aéreo, Seguridad aérea

El pasado 7 de enero un reactor de negocios con 9 personas a bordo sobrevolaba el Océano Índico a nivel de vuelo 340 (esto es 34.000 pies, algo más de 10.000 metros). Había despegado de las islas Maldivas, se dirigía a Abu Dhabi, en los Emiratos Árabes y todo parecía transcurrir con normalidad. Se trataba de un avión Challenger CL-604, prácticamente idéntico al de la fotografía.

Imagen tomada de Wikipedia

A eso de las 8:40 hora de Greenwich, es decir las 12:40 hora local, el avión se cruzó con un A380 de Emirates que cubría la ruta entre Dubai, en Emiratos Árabes y Sidney, Australia. El A380 no necesita presentación: es un avión inmenso, el mayor de los que en la actualidad prestan servicio en aerolíneas. Con un peso máximo al despegue de 560 toneladas y una envergadura de casi 80 metros, hace que un reactor como el Challenger, de apenas 22 toneladas de peso máximo al despegue y menos de 20 metros de envergadura, parezca a su lado un mosquito comparado con un cóndor.

Imagen tomada de Wikipedia

Aunque ambos aviones volaban de frente la seguridad estaba garantizada, puesto que el A380 se encontraba a distinto nivel de vuelo: 35.000 pies, con lo que mantenía una separación vertical de 1.000 con respecto al Challenger. Es la separación mínima permitida y apenas supone una distancia de 300 metros, pero sin embargo es suficiente y los dos aviones se cruzaron sin peligro ninguno de colisión. Debió de ser espectacular estar en la cabina del Challenger y ver pasar por encima a aquel gigante a una velocidad relativa superior a los 1.500 Km/h (al ir ambos aviones de frente, cada uno ve al otro acercarse a una velocidad igual a la suma de las velocidades de ambos. Entre 1.500 y 1.800 Km/hora es una buena aproximación).

Espectacular… e inquietante. Un momento para disfrute exclusivo de los amantes de las emociones fuertes. Si había alguno en el Challenger iba a pasarlo en grande, porque apenas uno o dos minutos después el viaje en avión se convertía en una experiencia digna de una montaña rusa, y no de una cualquiera: el avión alabeó bruscamente girando sobre sí mismo entre 3 y 5 veces mientras los dos motores se paraban. Fuera de control, el reactor se encontró en un descenso del que los pilotos sólo lograron sacarlo tras perder 10.000 pies (más de 3.000 metros, que debieron de hacerse muy largos) y lograr volver a poner los motores en marcha.

Una vez recuperado el control, el avión siguió vuelo pero ahora declarando emergencia para aterrizar en Mascate (o Muscat), Omán, que estaba más cerca que su destino original, Abu Dhabi. Allí tuvieron que ser hospitalizados varios de los ocupantes, uno de ellos con heridas de gravedad, mientras que el avión, tras el brutal esfuerzo que había sufrido, era declarado como no apto para volver a volar debido a los daños estructurales recibidos.

Mientras tanto, el A380 proseguía vuelo ignorando que la turbulencia generada en su desplazamiento había estado a punto de causar una desgracia. Porque fue ésta y no otra la causa del monumental susto que se llevaron los ocupantes del reactor de negocios. Y aunque la estela turbulenta es un problema conocido, pocas veces se manifiesta de una forma tan violenta.

En realidad no es tan raro, si se piensa. Los aviones no dejan de ser vehículos que se mueven en un medio fluido, el aire. Y si un barco, que también se desplaza por un fluido, deja tras de sí una estela, un avión hace lo mismo. Sólo que la estela de un avión no se ve en aire claro, aunque si hay humo o un jirón de niebla, no sólo se ve sino que es estéticamente atractiva:

En la imagen, tomada de una página sobre este tema que incluye un instructivo vídeo de una avioneta que encuentra una estela, (click aquí para visitarla) vemos los vórtices generados por un avión comercial del tipo B757. Son dos remolinos que quedan por donde pasa el avión y que descienden lentamente. Por eso el Challenger los encontró poco después de pasar por debajo del A380. Estos vórtices se disipan bastante rápidamente, especialmente si hay un poco de viento que ayude a deshacerlos, aunque en casos en los que la atmósfera esté muy calmada pueden permanecer durante más tiempo del habitual.

Un avión que encuentre turbulencia de estela se puede ver en una situación muy fea: en primer lugar los remolinos significan que hay corrientes rápidas de aire ascendente y descendente, de manera que el avión puede hacer cualquier cosa al verse envuelto en ellas. Los movimientos bruscos provocan un esfuerzo estructural añadido a los esfuerzos aerodinámicos que ya de por sí crea la turbulencia y de paso pueden verse afectados los motores (sobre todo si añadimos una maniobra acrobática para la que el avión no está diseñado) aunque sólo sea por las condiciones tan raras en que entra el flujo de aire. En resumen: bandazos, giros bruscos, problemas de motor y un esfuerzo estructural que en un caso extremo podría destruir el avión. La conclusión es clara: hay que evitar entrar en la estela de otro avión.

El caso es que los encuentros en ruta como el descrito son raros y pocas veces crean incidentes. El gran problema está en las cercanías de los aeropuertos. Por eso muchas veces vemos que hay bastante espacio entre un avión que aterriza y el que le sigue. OACI, la Organización de Aviación Civil Internacional reconoce 4 categorías de aviones basándose en su peso (en principio mayor peso implica generar una estela más fuerte, pero también que el avión se ve menos afectado cuando encuentra una estela ajena). La separación entre aviones que van a aterrizar dependerá de la categoría de ambos. Así, si un avión pesado (por ejemplo un B777) sigue a otro similar (por ejemplo un A330) deberán estar separados por al menos 4 millas náuticas, pero si el avión que va en segundo lugar es ligero (por ejemplo una avioneta) la distancia mínima son 6 millas. En la actualidad hay un proyecto para variar estas categorías y hacerlas más eficientes, pero no veo necesario entrar en más detalles.

Cuando los aviones despegan ocurre algo similar: si en un aeropuerto vemos una hilera de aviones grandes (A330, B787, B777, B767, A340, etc.) esperando turno para despegar y detrás un avión medio (un A320 o un B737 por ejemplo), veremos que el intervalo de tiempo entre el despegue de los aviones grandes es menor que cuando le toca al avión medio: a éste le afectaría más la estela del precedente y el controlador tiene que darle un margen extra. Por ello los controladores procuran agrupar los aviones que esperan para despegar según el tipo de aeronave: es mucho más ágil sacar primero a todos los aviones medios y luego a los pesados, buscando que transcurra el mínimo tiempo entre un despegue y el siguiente, que ir intercalando aviones al azar.

Por eso, a veces se está dentro de un avión que va a despegar y se ve cómo empiezan a pasar por delante uno tras otro aviones de gran tamaño. Cuando por fin le toca el turno al avión propio, éste entra en pista… y allí espera durante un par de minutos. Siempre hay alguien que da muestras de impaciencia; caramba, al fin y al cabo el anterior ha despegado ya, ¿a qué estamos esperando?. Ahora ya sabemos la respuesta: a estar seguros de que se ha disipado la turbulencia del precedente.

Si el reactor de negocios de nuestro ejemplo necesitó más de 3.000 metros de descenso sin control antes de recuperarse del encuentro, mejor no arriesgarse a tener un susto semejante cuando se está cerca del suelo y de ahí las precauciones. Si ya lo decía mi abuela: eso de ir por los aires, como las brujas, tiene que traer problemas. Menos mal que hay mucha gente trabajando en solucionarlos.

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