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El lento deslizamiento hacia el desastre

23 domingo May 2021

Posted by ibadomar in Cultura de seguridad

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Cultura de seguridad, Modelo de Reason, Rasmussen, Seguridad aérea

Hace bastante que no escribo sobre seguridad operacional, a pesar de que me quedan algunos puntos por aclarar tras artículos como El factor humano, en el que describí el conocidísimo modelo de Reason. Este modelo deja claro que las diferentes capas de seguridad presentan inevitablemente unos huecos que, en caso de alinearse, dejan paso al temido accidente. Cuando éste ocurre no falta nunca un análisis en el que se lamenta que se permitiera que estos agujeros de seguridad crecieran.

El modelo de Reason explica satisfactoriamente cómo un fallo único no es suficiente para provocar un accidente, puesto que hay diferentes capas de seguridad y es necesario alinear fallos, tanto latentes como activos, en todas las capas para llegar a un desenlace fatal. Reason obliga a buscar más allá del fallo activo al analizar un accidente, pero tiene un punto débil: no explica cómo y por qué se producen los agujeros de las capas de seguridad.

El profesor Jens Rasmussen, por su parte, elaboró un modelo que sí explica las razones por las que un sistema se degrada y, en consecuencia, se desliza hacia el fallo. Su modelo se adapta muy bien a organizaciones en las que se requiere un nivel de seguridad muy alto y se mueven en un ambiente muy competitivo. Casos típicos de aplicación son sectores en los que una operación fallida tiene consecuencias desastrosas, como puede ser la sanidad o la aviación. El modelo considera la existencia de un espacio en el que se desarrollan las operaciones de la organización a estudiar, sea ésta un hospital, una aerolínea, un centro de control aéreo o una central nuclear. Para mayor simplicidad, veámoslo con una imagen:

El área de forma aproximadamente triangular encerrada por tres líneas coloreadas representa los límites de nuestro espacio de operaciones, mientras que el punto azul es la situación en la que nos encontramos, que puede evolucionar moviéndose por ese espacio limitado. En su movimiento, el punto azul puede llegar a estar muy cerca de alguno de los límites, pero nunca traspasarlos porque de hacerlo las consecuencias serían desastrosas e incluso podrían llevar a la organización a su desaparición. Esto se explica por la naturaleza de los límites:

-La línea azul representa el límite económico. Acercarse a él, significa que las operaciones no son rentables y traspasarlo quiere decir que se ha llegado a la quiebra, con la consiguiente ruina de la organización y el cese de operaciones. Es por tanto, un límite infranqueable.

-La línea verde es un límite impuesto por las condiciones de trabajo. Si la presión sobre los trabajadores se incrementa nos acercaremos a este límite, lo que implica que habrá dimisiones, bajas laborales motivadas por depresión, ansiedad, enfermedades coronarias, etc y, en última instancia, incluso muertes por exceso de trabajo, situación que se conoce con la palabra japonesa karoshi, que se aplica al fallecimiento de una persona que realiza constantemente jornadas de trabajo extenuantes. Traspasar la línea verde deteriora la situación de tal manera que la operación deja de ser viable.

-La línea roja es el límite de seguridad. Franquearla significa que se produce un accidente con todo lo que ello conlleva de pérdidas humanas y materiales sumadas al deterioro de la credibilidad que sufre la organización, por lo que a la tragedia se suma, con frecuencia, el cese de operaciones. En este mismo blog hay un ejemplo en el artículo El fin de una aerolínea.

De manera que tenemos un espacio limitado del que no debemos salir. A mantenernos dentro de él contribuyen distintas presiones que nos alejan de los límites. En el dibujo vemos claramente dos de ellas: la flecha azul es la tendencia en busca de mayor eficiencia que ejerce constantemente la dirección de la empresa. Ya sea por evitar pérdidas o para aumentar ganancias, los directivos ejercen una presión que aleja las operaciones del límite económico, pero inevitablemente nos acerca a los otros límites.

Los propios trabajadores suelen presionar para alejarse de la línea verde: todo el mundo busca la forma de realizar el mismo trabajo más deprisa, sobre todo si la cantidad de trabajo o la presión por sacarlo adelante es excesiva, de manera que se acortan procedimientos engorrosos aunque ello signifique apartarse del funcionamiento nominal del sistema. Solemos llamar a esto, un tanto peyorativamente, aplicar la ley del mínimo esfuerzo, pero a menudo es la única manera de sacar adelante el trabajo. Si algún lector espera siempre a que el semáforo se ponga verde para cruzar la calle, que levante la mano y que sea consciente de ser la única persona que nunca ha tenido prisa en su vida. Esta tendencia a sacudirse la presión laboral la representa la flecha verde del dibujo.

Si la flecha azul nos aleja del límite económico y la verde del exceso de trabajo ¿adónde nos lleva la combinación de ambas? Inevitablemente hacia el límite rojo y de ahí la flecha roja, resultante de las dos anteriores. Lo peor de todo es que el rojo no es un límite claramente establecido, como lo es el azul, sino que es muy difuso. El departamento de contabilidad nos avisará con toda precisión: «de seguir así tendremos que cesar operaciones por bancarrota en noviembre», pero nadie tiene el poder de decir: «de continuar así, habrá un accidente dentro de 6 semanas». Como mucho podemos observar la tendencia y estar alerta en caso de que se incremente el número de incidentes.

Ni siquiera así. La doctora en sociología Diane Vaughan describió, al estudiar el accidente del transbordador espacial Challenger, el fenómeno de normalization of deviance, que traduciré por estandarización de lo anormal. Aunque la operación esté fuera de normas se supone que es segura porque se ha realizado otras veces sin consecuencias negativas. Así se normaliza una alteración de los procedimientos, luego otra, y otra… El físico Richard Feynman, cuando formó parte de la comisión que estudió ese mismo accidente lo describió de una forma muy gráfica: es como si se jugara a la ruleta rusa asumiendo que es seguro apretar el gatillo sólo porque no se produjo el disparo en el intento anterior.

En cierta ocasión asistí a una conferencia en la que el profesor Erik Hollnagel comparaba las organizaciones que se mueven en las cercanías de la línea roja con un niño al que se le prohíbe acercarse a un sitio peligroso, por ejemplo un cuadro eléctrico. «No te acerques más allá de aquí» se le dice al niño y éste se queda en el lugar designado mientras observa la zona prohibida, mira de reojo a sus padres y, cuando cree que no lo ven, da un pasito adelante. Como no pasa nada, repite el juego acercándose cada vez más. Y así, poco a poco, paso a paso, nos vamos acercando al lugar peligroso con la confianza que da saber que no ha pasado nada a pesar de que ya estamos en el área prohibida.

Hay muchos ejemplos en los que la presión por reducir costes y maximizar la eficiencia tuvo efectos catastróficos. En el blog he mencionado casos como el del Lamia 2933 que describí en el artículo El precio del combustible, pero resulta especialmente clarificador el dictamen del Congreso de los Diputados que se ha publicado con fecha 22 de abril de este año, hace apenas un mes, referente al accidente del vuelo de Spanair JK5022, ocurrido el 20 de agosto de 2008. Quien haga click en el enlace para leerlo podrá encontrar en la página 165, entre las conclusiones, la siguiente frase:

(…) los pilotos ante el retraso del vuelo actuaron presionados por el compromiso asumido por la aerolínea mediante campaña publicitaria de devolver el importe de los pasajes en caso de salidas impuntuales, ligado con la presentación de un ERE el 8 de agosto de 2008 que afectaba a más de 1.200 empleados de la Compañía (…)

La razón de esa presión queda bastante clara en la página anterior:

(…) la compañía Spanair ya en el año del siniestro venía sufriendo serias dificultades económicas (…)

Es una muestra perfecta de la situación típica en las organizaciones que estudió el profesor Rasmussen: la compañía estaba incrementando la presión para alejarse de la temida línea azul. Recordemos además que en este accidente se produjo una incorrecta configuración del avión para el despegue (no se habían desplegado los flaps). ¿No vemos ahí una consecuencia de las prisas por estar cuanto antes en el aire y por tanto el efecto de la flecha verde de nuestro dibujo? El dictamen del Congreso no lo puede decir más claro: los pilotos actuaron presionados.

El efecto de ambas presiones es, según el modelo de Rasmussen, que la organización se desliza lentamente hacia la línea roja que delimita la zona de seguridad. Por desgracia nadie sabe dónde está exactamente y sólo se hace evidente su cercanía cuando se traspasa. Pero entonces ya es tarde.

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Incursiones y frustradas

14 lunes Jul 2014

Posted by ibadomar in Aviación, Cultura de seguridad

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Aviación, Cultura de seguridad, Factores humanos, Frustrada, ILS, Incidente aéreo, Incursión en pista, Modelo de Reason, Modelo SHELL, Periodismo, Seguridad aérea

¡Válgame Dios, qué revuelo se organizó la semana pasada a cuenta de una aproximación frustrada en Barcelona! Podría entretenerme en copiar titulares de prensa a cual más exagerado, pero para eso ya está el blog Burradas aeronáuticas, que recoge algunos de los casos más llamativos. Mi favorito es éste, que habla de increíble maniobra, dice que pudo haber un catastrófico accidente y para remate añade que el piloto tuvo que improvisar una maniobra. Improvisar, como suena.

El caso es que el vídeo que dio origen a todo el asunto es excelente para ilustrar dos temas que son conocidos por todos los profesionales, pero no tanto por los profanos: las incursiones en pista y las maniobras de aproximación frustrada o «motor y al aire». Por si alguien no lo ha visto, es éste:

Resulta muy impactante, pero no debemos olvidar que la perspectiva nos puede jugar una mala pasada, especialmente sabiendo que el avión que está a punto de aterrizar es un B767, es decir un avión grande. Quizás si hubiese sido un A319 la impresión sería que está mucho más lejos y las imágenes no habrían dado lugar a tanta controversia. En cualquier caso basta con ver el vídeo para tener dos cosas claras: que hubo una frustrada y que casi con total seguridad el motivo fue una incursión en pista. Como una incursión en pista no deja de ser un incidente, hay ya una investigación en curso y será entonces cuando podremos saber qué ha ocurrido exactamente y por qué. Mientras tanto intentaré explicar qué son ambas situaciones para intentar aclarar lo que se ve en la grabación.

Aproximación frustrada

Imaginemos que vamos en coche por una ciudad y queremos girar a la derecha. Ponemos el intermitente, empezamos a mover el volante y de pronto vemos una señal de dirección prohibida que nos impide entrar en la calle por la que pretendíamos pasar. No ocurre nada, simplemente enderezamos el volante, quitamos el intermitente y seguimos recto hasta que tengamos mejor ocasión. Podríamos decir que hemos hecho un giro frustrado, y eso es precisamente lo que ocurre, salvando las distancias, cuando un avión está en su aproximación a una pista y, por el motivo que sea, interrumpe la maniobra. Decimos que frustra la aproximación, o que hace una frustrada o que hace motor al aire, son muchas formas de expresar lo mismo.

La gran diferencia entre el conductor y el piloto es que el conductor, normalmente no sabe exactamente qué hará a continuación. Buscará una forma de hacer el giro que quería, pero no sabe dónde y cómo lo hará. El piloto sin embargo, no improvisa sino que sigue un procedimiento establecido de antemano y que podemos conocer fácilmente. Para verlo, tenemos que consultar la carta de aproximación ILS, que es la aproximación instrumental más común, a la pista 02 de Barcelona. Esta carta es fácil de encontrar, basta con ir a la Publicación de Información Aeronáutica (AIP) y buscar en la parte de aeródromos. Como el AIP es accesible al público en internet, sólo hay que bucear un poco en Google y aquí está lo que queremos. Sugiero hacer click en la imagen para poder agrandarla y verla con todo detalle.

LE_AD_2_LEBL_IAhora ya vemos con claridad cómo es la maniobra: tenemos tres puntos llamados IAFs (VIBIM, RUBOT y SLL) en los que el avión puede estar realizando esperas y desde los que se puede iniciar la aproximación. Al tramo final, el que tiene guía por el sistema llamado ILS, se llega a 2.000 pies de altitud y poco después se inicia un descenso con una pendiente de 3º hasta tocar la pista… o frustrar. En este caso, la misma carta indica el procedimiento de frustrada. Quien quiera verlo en detalle no tiene más que agrandar la imagen y leer debajo del mapa donde dice: «FRUSTRADA: subir en rumbo de pista hasta alcanzar 500 ft (…)». El resto del procedimiento nos dice que hay que virar a la derecha a una velocidad máxima de 185 nudos, y luego seguir el radial 054 del VOR (un tipo de radiofaro) llamado PRA hasta alcanzar los 3.000 pies de altitud y esperar instrucciones de control. Se añade el caso de que además haya un fallo de comunicaciones para que todo esté previsto.

Comprobamos así que no hay nada de improvisado. Simplemente, si el piloto considera que no se dan las condiciones para aterrizar seguirá ese procedimiento y se lo comunicará al controlador de la torre. También puede ocurrir que sea éste quien vea que no se debe llevar a cabo el aterrizaje y ordene al piloto ejecutar la frustrada. En cualquiera de los dos casos la maniobra se ejecuta conforme al procedimiento establecido. Los motivos por los que un avión puede irse al aire son muchos: si hay baja visibilidad, el piloto sigue la aproximación hasta una determinada altitud (llamada de decisión) y si, al llegar a ella no ve la pista, se va al aire, pero también puede irse por otras causas; por ejemplo si el avión se está acercando a la pista sin alcanzar una actitud adecuada (se habla de aproximación no estabilizada) puede irse al aire para hacer un segundo intento en lugar de arriesgarse a hacer una toma deficiente. Otro motivo posible, que es el que nos ocupa, es una incursión en pista.

Incursiones en pista

Según OACI, en su documento 4444 la incursión en pista se define como «Todo suceso en un aeródromo que suponga la presencia incorrecta de una aeronave, vehículo o persona en la zona protegida de una superficie designada para el aterrizaje o despegue de una aeronave». Se podrían añadir más casos, porque también puede entrar en la pista un animal, por ejemplo un perro, y eso sería motivo para que un avión se fuera al aire en lugar de seguir con la aproximación; sin embargo la definición no lo contempla.

A veces las incursiones en pista son peculiares y hay anécdotas muy curiosas. Me contaron que una vez en Barcelona consiguió colarse en el recinto del aeropuerto, no se sabe cómo, un turista borracho que se alojaba en un cámping cercano y que extendió una toalla y se puso a tomar el sol justo donde por aquel entonces se cruzaban las dos pistas del aeropuerto. En cierta ocasión, una controladora me explicó como poco después de abrirse el servicio en cierto aeropuerto les tuvo que recordar a los bomberos, que aún no tenían experiencia, que antes de entrar en pista tenían que pedir permiso aunque no hubiera previstas salidas ni llegadas de aviones.

Pero más allá de las anécdotas, las incursiones en pista no son para tomarlas a broma. Pueden ser muy peligrosas si no hay buena visibilidad y, aunque no son comunes, su número se está incrementando, como vemos en esta gráfica obtenida de un documento de Eurocontrol, según la cual en 2012 había casi una incursión en pista por cada 100.000 vuelos. Datos del propio Eurocontrol aseguran que hay unos 26.000 vuelos al día en Europa lo que daría más o menos un incidente de este tipo cada 4 días.

runway incursionAlgunas estadísticas americanas eran más preocupantes y daban una media de una incursión en pista diaria. El fenómeno es lo bastante significativo como para que haya importantes programas para estudiar el problema y reducir su incidencia. Como siempre, es importante estudiar los incidentes que se produzcan, y por eso habrá una investigación sobre el de la semana pasada.

Volviendo a ese incidente, nos faltan demasiados datos como para tener una idea de qué pasó exactamente. El vídeo da una pista, pero nada más. Si volvemos a leer artículos anteriores de este blog como El factor humano o La cultura del error recordaremos el modelo SHEL y el de Reason y la cantidad de causas que hay tras un incidente. En este caso se me ocurren varias posibilidades como causas directas o indirectas:

  • Posible error del piloto, entrando en pista sin estar autorizado.
  • Posible error del controlador, no calculando correctamente los tiempos y autorizando a entrar en pista a un avión con otro en corta final.
  • Posible malentendido en el que uno no autoriza y el otro cree que sí.
  • Posible fallo de coordinación entre controlador de rodadura y de local (uno lleva el rodaje y otro se ocupa de los movimientos que afectan a la pista).
  • Posible fallo de coordinación entre los pilotos del avión.
  • Posibles problemas en el equipo de radio que hagan más difícil la comunicación.
  • Posibles obras, cortes de calles de rodaje, cambios de configuración, etc. que hagan más difícil la maniobra y requieran mucha atención.
  • Posible desconocimiento del aeropuerto por parte de la tripulación, que haga más fácil un despiste.
  • Posible momento del relevo en la torre, que es bien conocido como típico momento en el que puede aparecer un incidente.

Todo esto y más puede haber ocurrido. No sabemos casi nada. Puede, incluso, que el controlador tuviera en cuenta a ambos aviones y estuviera convencido de que había tiempo suficiente para el cruce de pista y que el piloto  del avión que se acercaba, sin embargo, no se sintiera seguro en esa situación. En ese caso y puestos a buscar titulares ¿diríamos que el controlador, osado, pecó de exceso de confianza o que el piloto, timorato, se excedió en su prudencia?. Yo no me atrevería a decir nada hasta tener más datos, aunque creo que está claro que la actuación del piloto que decide frustrar es siempre correcta porque él es responsable de la seguridad de su avión y debe tomar la decisión de hacer motor y al aire si alberga cualquier duda. Precisamente por eso se publican los procedimientos de frustrada.

Las conclusiones de todo esto son tres: que una incursión en pista es un incidente que debe ser investigado, que es prematuro adelantar causas mientras no se publique un informe sobre los hechos y que una frustrada es un procedimiento que no tiene nada de improvisado. Y aunque en un titular quede muy épico decir que se evitó una catástrofe in extremis gracias a la genialidad de un piloto, yo, francamente, me siento mucho más seguro cuando vuelo sabiendo que hasta para los casos imprevistos hay un procedimiento preparado y que el piloto no necesita echar mano de su imaginación sino de lo que ya está establecido. La seguridad no se basa en creer que el día que surja un incidente habrá una persona extraordinariamente hábil a los mandos que sabrá cómo improvisar, sino en asegurar que esa persona es alguien perfectamente normal que ha recibido la formación y el entrenamiento adecuados para seguir unos procedimientos racionales.

 

 

 

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La cultura del error

26 jueves Sep 2013

Posted by ibadomar in Cultura de seguridad

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Cultura de seguridad, Cultura justa, Factores humanos, Modelo de Reason, Modelo SHELL, Seguridad aérea

No tenía previsto volver sobre el tema de la cultura de seguridad, al menos tan pronto, pero esta noticia según la cual Fomento quiere poner cámaras en los trenes para vigilar la conducta de los maquinistas a raíz del desgraciado accidente de Santiago me ha resultado tan chocante que no puedo evitar regresar a este asunto.

Habíamos visto ya en artículos anteriores que el diseño de sistemas debe hacer imposible, al menos en teoría, la existencia de un componente cuyo fallo por sí solo acarree la caída del sistema completo (lo conté aquí) y también vimos por encima (en un artículo que se puede leer aquí) los modelos SHEL y de Reason y el concepto de Cultura Justa. Vimos que, según el modelo de Reason, un accidente se explica por uno o más fallos activos que se unen a varios fallos latentes que han debilitado previamente el sistema. Estos fallos latentes, achacables a la organización, deben corregirse para evitar las consecuencias de un fallo activo, imposible de evitar por completo.

Recordemos que comenté que al alcanzar la aviación la madurez técnica empiezan a achacarse los accidentes sistemáticamente al fallo humano. Al no existir un fallo mecánico evidente, los investigadores buscan acciones u omisiones del personal que opera el sistema. Se llega así hasta el descubrimiento de fallos activos, pero no se avanza hasta llegar a los fallos latentes. La consecuencia es una cultura que tiende a achacar culpas y asignar castigos.

El problema es que este enfoque consigue identificar qué ha ocurrido, quién ha actuado o dejado de actuar de una manera determinada y cuándo ha sucedido cada hecho. Y sin embargo queda sin saberse el cómo y el por qué ha ocurrido el accidente. Al no profundizar la investigación hasta identificar los fallos latentes, las condiciones que hicieron posible el accidente siguen presentes a la espera de un nuevo fallo activo similar que haga posible la repetición. El modelo de Reason y la Cultura Justa surgen para llenar este hueco.

Vamos a insertar un ejemplo, pero esta vez no lo inventaré yo, sino que se lo tomaré prestado nada menos que a OACI, la Organización de Aviación Civil Internacional, que naturalmente conoce perfectamente todos los conceptos esbozados y se refiere a ellos en  su documento 9859 (Safety Management Manual o Manual de Gestión de la Seguridad). El ejemplo supone la existencia de una ventana en cuyo alféizar colocamos una maceta. Existe la posibilidad de que al asomarse alguien a la ventana empuje accidentalmente la maceta, provocando su caída con consecuencias más o menos graves dependiendo del piso en el que estemos situados y de que alguien esté o no pasando por debajo de la ventana justo en el momento de la caída. (Nota: el ejemplo está tomado de la segunda edición, publicada en 2009, del documento 9859, edición que estaba en vigor en el momento de escribir el artículo. Las ediciones posteriores, empezando por la tercera, de 2013, eliminaron este ejemplo).

Un enfoque tradicional investigaría el accidente partiendo de la responsabilidad de la persona que se asomó descuidadamente a la ventana y resolvería el problema con una multa y, a lo sumo, un recordatorio a los ocupantes del edificio de la necesidad de ser cuidadosos al asomarse, o simplemente prohibiendo tal acción. Sin embargo un enfoque atento a los factores de organización podría dar las siguientes recomendaciones:

  • Colocar un tope al final del alféizar para detener la maceta en caso de que se la empuje accidentalmente.
  • Colocar una red bajo la ventana para detener la maceta en su caída.
  • Colocar un toldo a la altura del primer piso para detener la maceta en su caída.
  • Ampliar el ancho del alféizar.
  • Desviar el paso de peatones bajo las ventanas, construyendo por ejemplo un jardincito justo debajo de ellas.
  • En un caso extremo, tapiar las ventanas.

Con cualquiera de estas medidas se tiene en cuenta el hecho de que el ser humano tiende a cometer errores, sólo que así conseguimos que no sean irreparables. Aunque ahora alguien, en un descuido, empuje la maceta, las consecuencias ya no serán catastróficas. Al suprimir errores latentes, el error activo pierde su capacidad de desencadenar el accidente.

Lo curioso del documento 9859 de OACI, al que aludí antes, es que cuando habla del modelo según el cual el problema de la maceta llevaría a multas y recordatorios de la necesidad de tener cuidado, se refiere al “enfoque tradicional” al que menciona siempre en pasado, nunca en presente, puesto que lo considera como algo ya superado. Esto es natural, ya que permanecer anclado en una mentalidad que se centra en el llamado “error humano”, sin profundizar más allá deja sin resolver el problema de fondo: cómo crear las condiciones para que el accidente no se produzca.

El recuerdo de este documento y de este ejemplo tan sencillo es lo que me hizo pensar en escribir este artículo cuando leí la noticia que mencioné al inicio. El responsabilizar exclusivamente a una persona de un accidente y pretender que la solución es que no se cometan errores instaurando una cultura punitiva y un sistema policial es algo que debería estar ya superado. Por eso escribo este artículo y por eso escribí los dos anteriores: porque, a pesar del escaso número de lectores de este blog, es preciso esforzarse en divulgar esta cultura de seguridad con el fin de que algo tan importante como los servicios de transporte público no basen sus sistemas de seguridad en una cultura que los principales expertos en la materian consideran que quedó obsoleta hace cuarenta años.

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