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Cultura de seguridad, Modelo de Reason, Rasmussen, Seguridad aérea
Hace bastante que no escribo sobre seguridad operacional, a pesar de que me quedan algunos puntos por aclarar tras artículos como El factor humano, en el que describí el conocidísimo modelo de Reason. Este modelo deja claro que las diferentes capas de seguridad presentan inevitablemente unos huecos que, en caso de alinearse, dejan paso al temido accidente. Cuando éste ocurre no falta nunca un análisis en el que se lamenta que se permitiera que estos agujeros de seguridad crecieran.
El modelo de Reason explica satisfactoriamente cómo un fallo único no es suficiente para provocar un accidente, puesto que hay diferentes capas de seguridad y es necesario alinear fallos, tanto latentes como activos, en todas las capas para llegar a un desenlace fatal. Reason obliga a buscar más allá del fallo activo al analizar un accidente, pero tiene un punto débil: no explica cómo y por qué se producen los agujeros de las capas de seguridad.
El profesor Jens Rasmussen, por su parte, elaboró un modelo que sí explica las razones por las que un sistema se degrada y, en consecuencia, se desliza hacia el fallo. Su modelo se adapta muy bien a organizaciones en las que se requiere un nivel de seguridad muy alto y se mueven en un ambiente muy competitivo. Casos típicos de aplicación son sectores en los que una operación fallida tiene consecuencias desastrosas, como puede ser la sanidad o la aviación. El modelo considera la existencia de un espacio en el que se desarrollan las operaciones de la organización a estudiar, sea ésta un hospital, una aerolínea, un centro de control aéreo o una central nuclear. Para mayor simplicidad, veámoslo con una imagen:
El área de forma aproximadamente triangular encerrada por tres líneas coloreadas representa los límites de nuestro espacio de operaciones, mientras que el punto azul es la situación en la que nos encontramos, que puede evolucionar moviéndose por ese espacio limitado. En su movimiento, el punto azul puede llegar a estar muy cerca de alguno de los límites, pero nunca traspasarlos porque de hacerlo las consecuencias serían desastrosas e incluso podrían llevar a la organización a su desaparición. Esto se explica por la naturaleza de los límites:
-La línea azul representa el límite económico. Acercarse a él, significa que las operaciones no son rentables y traspasarlo quiere decir que se ha llegado a la quiebra, con la consiguiente ruina de la organización y el cese de operaciones. Es por tanto, un límite infranqueable.
-La línea verde es un límite impuesto por las condiciones de trabajo. Si la presión sobre los trabajadores se incrementa nos acercaremos a este límite, lo que implica que habrá dimisiones, bajas laborales motivadas por depresión, ansiedad, enfermedades coronarias, etc y, en última instancia, incluso muertes por exceso de trabajo, situación que se conoce con la palabra japonesa karoshi, que se aplica al fallecimiento de una persona que realiza constantemente jornadas de trabajo extenuantes. Traspasar la línea verde deteriora la situación de tal manera que la operación deja de ser viable.
-La línea roja es el límite de seguridad. Franquearla significa que se produce un accidente con todo lo que ello conlleva de pérdidas humanas y materiales sumadas al deterioro de la credibilidad que sufre la organización, por lo que a la tragedia se suma, con frecuencia, el cese de operaciones. En este mismo blog hay un ejemplo en el artículo El fin de una aerolínea.
De manera que tenemos un espacio limitado del que no debemos salir. A mantenernos dentro de él contribuyen distintas presiones que nos alejan de los límites. En el dibujo vemos claramente dos de ellas: la flecha azul es la tendencia en busca de mayor eficiencia que ejerce constantemente la dirección de la empresa. Ya sea por evitar pérdidas o para aumentar ganancias, los directivos ejercen una presión que aleja las operaciones del límite económico, pero inevitablemente nos acerca a los otros límites.
Los propios trabajadores suelen presionar para alejarse de la línea verde: todo el mundo busca la forma de realizar el mismo trabajo más deprisa, sobre todo si la cantidad de trabajo o la presión por sacarlo adelante es excesiva, de manera que se acortan procedimientos engorrosos aunque ello signifique apartarse del funcionamiento nominal del sistema. Solemos llamar a esto, un tanto peyorativamente, aplicar la ley del mínimo esfuerzo, pero a menudo es la única manera de sacar adelante el trabajo. Si algún lector espera siempre a que el semáforo se ponga verde para cruzar la calle, que levante la mano y que sea consciente de ser la única persona que nunca ha tenido prisa en su vida. Esta tendencia a sacudirse la presión laboral la representa la flecha verde del dibujo.
Si la flecha azul nos aleja del límite económico y la verde del exceso de trabajo ¿adónde nos lleva la combinación de ambas? Inevitablemente hacia el límite rojo y de ahí la flecha roja, resultante de las dos anteriores. Lo peor de todo es que el rojo no es un límite claramente establecido, como lo es el azul, sino que es muy difuso. El departamento de contabilidad nos avisará con toda precisión: «de seguir así tendremos que cesar operaciones por bancarrota en noviembre», pero nadie tiene el poder de decir: «de continuar así, habrá un accidente dentro de 6 semanas». Como mucho podemos observar la tendencia y estar alerta en caso de que se incremente el número de incidentes.
Ni siquiera así. La doctora en sociología Diane Vaughan describió, al estudiar el accidente del transbordador espacial Challenger, el fenómeno de normalization of deviance, que traduciré por estandarización de lo anormal. Aunque la operación esté fuera de normas se supone que es segura porque se ha realizado otras veces sin consecuencias negativas. Así se normaliza una alteración de los procedimientos, luego otra, y otra… El físico Richard Feynman, cuando formó parte de la comisión que estudió ese mismo accidente lo describió de una forma muy gráfica: es como si se jugara a la ruleta rusa asumiendo que es seguro apretar el gatillo sólo porque no se produjo el disparo en el intento anterior.
En cierta ocasión asistí a una conferencia en la que el profesor Erik Hollnagel comparaba las organizaciones que se mueven en las cercanías de la línea roja con un niño al que se le prohíbe acercarse a un sitio peligroso, por ejemplo un cuadro eléctrico. «No te acerques más allá de aquí» se le dice al niño y éste se queda en el lugar designado mientras observa la zona prohibida, mira de reojo a sus padres y, cuando cree que no lo ven, da un pasito adelante. Como no pasa nada, repite el juego acercándose cada vez más. Y así, poco a poco, paso a paso, nos vamos acercando al lugar peligroso con la confianza que da saber que no ha pasado nada a pesar de que ya estamos en el área prohibida.
Hay muchos ejemplos en los que la presión por reducir costes y maximizar la eficiencia tuvo efectos catastróficos. En el blog he mencionado casos como el del Lamia 2933 que describí en el artículo El precio del combustible, pero resulta especialmente clarificador el dictamen del Congreso de los Diputados que se ha publicado con fecha 22 de abril de este año, hace apenas un mes, referente al accidente del vuelo de Spanair JK5022, ocurrido el 20 de agosto de 2008. Quien haga click en el enlace para leerlo podrá encontrar en la página 165, entre las conclusiones, la siguiente frase:
(…) los pilotos ante el retraso del vuelo actuaron presionados por el compromiso asumido por la aerolínea mediante campaña publicitaria de devolver el importe de los pasajes en caso de salidas impuntuales, ligado con la presentación de un ERE el 8 de agosto de 2008 que afectaba a más de 1.200 empleados de la Compañía (…)
La razón de esa presión queda bastante clara en la página anterior:
(…) la compañía Spanair ya en el año del siniestro venía sufriendo serias dificultades económicas (…)
Es una muestra perfecta de la situación típica en las organizaciones que estudió el profesor Rasmussen: la compañía estaba incrementando la presión para alejarse de la temida línea azul. Recordemos además que en este accidente se produjo una incorrecta configuración del avión para el despegue (no se habían desplegado los flaps). ¿No vemos ahí una consecuencia de las prisas por estar cuanto antes en el aire y por tanto el efecto de la flecha verde de nuestro dibujo? El dictamen del Congreso no lo puede decir más claro: los pilotos actuaron presionados.
El efecto de ambas presiones es, según el modelo de Rasmussen, que la organización se desliza lentamente hacia la línea roja que delimita la zona de seguridad. Por desgracia nadie sabe dónde está exactamente y sólo se hace evidente su cercanía cuando se traspasa. Pero entonces ya es tarde.
Los Gelves 