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El fin de una aerolínea

01 jueves Dic 2016

Posted by ibadomar in Aviación, Cultura de seguridad

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Accidente aéreo, ATR 72, Aviación, Cultura de seguridad, Factores humanos, ILS, PAPI, Seguridad aérea, Transasia, VOR

Hace unos días, el 22 de noviembre, la aerolínea taiwanesa Transasia anunciaba el cese de operaciones. Teniendo en cuenta que la mayoría de lectores de este blog son  españoles o hispanoamericanos (sólo he recibido 3 visitas de Taiwan este año) es de suponer que muchos de los que leen esto acaban de enterarse, no ya del cierre de Transasia, sino de la propia existencia de la compañía. ¿Transasia? ¿A alguien le suena? ¿No?

¿Y esta captura de vídeo obtenida de Wikipedia? ¿Le suena a alguien?

transasia_flight_235_crashMuy probablemente sí, porque el vídeo corrió como la pólvora por internet, cuando varios vehículos provistos de cámara grabaron el accidente de un vuelo de Transasia que se estrelló al poco de despegar el 4 de febrero de 2015. Quien tenga curiosidad puede encontrar el vídeo fácilmente. Pero no es de este accidente del que voy a tratar sino de otro anterior, aunque del mismo modelo de avión y de la misma compañía.

Tuve conocimiento del caso cuando se publicó un artículo sobre el tema en la revista profesional The Controller. El accidente ocurrió el 23 de julio de 2014 cuando el avión que aparece en la siguiente fotografía trataba de aterrizar con mal tiempo en el aeropuerto de Magong, situado en el archipiélago de los Pescadores, al oeste de Formosa.

1024px-transasia_airways_atr_72-212a_b-22810_taking_off_from_taipei_songshan_airport_20140718b

Imagen tomada de Wikipedia

A la vista está que se trata de un turbohélice (si alguien está interesado en detalles sobre tipos de motores puede leer este artículo que escribí hace algún tiempo). Es, concretamente, un ATR 72 que transportaba aquel día a 54 pasajeros junto a 2 pilotos y 2 tripulantes de cabina. Era un mal día para volar, puesto que el tifón Matmo estaba a 260 Km. de Magong, con la consiguiente lluvia intensa y poca visibilidad.

El aeropuerto de Magong tiene un ILS en servicio para la pista 02, pero la pista 20 no tiene sistema de ayuda de precisión y hay que conformarse con realizar una aproximación VOR. Para los no iniciados, diré que la pista 02 y la 20 son la misma franja de asfalto según se mire en un sentido o en otro (escribí sobre ello aquí). El ILS es un sistema de ayuda al aterrizaje que marca una trayectoria exacta a seguir hasta llegar al umbral de pista, de manera que el piloto mirando sus instrumentos sabe si está a derecha o izquierda, por encima o por debajo de la trayectoria ideal (lo describí en este artículo). En cuanto al VOR es una ayuda a la navegación que también describí en otra parte de este blog (aquí) y a partir de la cual se puede trazar una trayectoria también, sólo que menos precisa y sin guiado vertical, es decir, que no indica si se está alto o bajo y hay que basarse únicamente en el altímetro.

Si la pista 02 (orientada aproximadamente hacia el norte) tiene ILS y la 20 (hacia el sur) carece de él, es porque normalmente se aterriza en sentido norte. En el día de los hechos los pilotos tenían un dilema: la mala visibilidad hacía recomendable aterrizar por la pista 02 utilizando el ILS, pero en ese caso habrían tenido un viento de cola de 12 nudos con rachas de 16. Mientras daban vueltas en un circuito de espera llegaron a solicitar entrar con viento de cola, pero 11 minutos después de esa solicitud la visibilidad mejoró y pidieron aterrizar en la pista 20.

A partir de aquí el informe descubre una serie de irregularidades. Los pilotos no hicieron el repaso obligado del procedimiento de aproximación (approach briefing) ni leyeron la lista de comprobación (checklist) previa a la maniobra. Son dos descuidos llamativos, seguidos por una forma alarmante de realizar el procedimiento.

En la aproximación VOR para ese aeropuerto existe una altitud mínima de descenso (la MDA) de 330 pies, es decir unos 100 metros. El avión no debe en ningún caso descender por debajo de ese valor a no ser que el piloto tenga el aeropuerto a la vista del que hay que saber que el umbral de la pista 20 está a una altitud de 46 pies (14 metros). Sin embargo el piloto al mando seleccionó un valor de 300 pies, y más adelante de 200 pies. Es una conducta peligrosa, y no sólo por su parte: el copiloto debería haber cuestionado la maniobra, pero no lo hizo. Cuando el avión estaba a 219 pies (unos 65 metros), el piloto desconectó el piloto automático. Es el comportamiento propio de quien está viendo la pista y se dispone a aterrizar y sin embargo los pilotos apenas veían algo: en ese momento llovía a razón de 1,8 mm por minuto y la visibilidad había caído a unos 500 metros.

Que los pilotos no veían aún el aeropuerto se sabe con certeza, porque estaban por debajo de 200 pies cuando el piloto preguntó a su segundo «¿ves la pista?». Para entonces el avión estaba sobrepasando el punto de aproximación frustrada y el viento había comenzado a desviarlo, aunque los pilotos, demasiado ocupados escudriñando el exterior, no lo habían percibido. Así que tenemos un avión que ya no se dirige directamente hacia la pista, que vuela muy por debajo de la altitud mínima de seguridad y que ha sobrepasado el punto en el que se debería haber abortado la maniobra. Aún volaron durante 13 segundos antes de que decidieran acelerar los motores para frustrar el aterrizaje. Estaban a sólo 72 pies de altura (22 metros) y era ya demasiado tarde. Apenas 2 segundos después de tomar la decisión de iniciar la frustrada el avión golpeaba los árboles y acababa cayendo en una zona de viviendas.

Murieron los 4 tripulantes y 44 de los pasajeros. Otros 9 sufrieron heridas más o menos graves y uno salió con heridas leves. Además hubo 5 heridos leves entre las personas que estaban en la zona donde cayó el aparato. Entre los daños materiales, aparte de la destrucción de la aeronave, se cuenta la de 9 viviendas.

Con lo que sabemos hasta ahora resulta fácil cargar las tintas sobre los pilotos, que prosiguieron con la aproximación mucho más allá de lo que era razonable (y de lo que marca la norma), pero si recordamos artículos anteriores  de este blog, como por ejemplo el titulado El factor humano, sabemos que las cosas nunca son tan sencillas. Los pilotos incumplieron varias veces los procedimientos, pero ¿por qué?

Al buscar la respuesta se encuentran problemas realmente profundos. En las grabaciones se oyen bostezos y el comandante menciona estar muy cansado. Hay estudios que demuestran que los efectos de la fatiga son similares a los del alcohol, pero mientras es inadmisible que un piloto se siente a los mandos tras tomarse unas copas, crea menos alarma que esté cayéndose de sueño. Sin embargo, en ambos casos aumentan las posibilidades de que el piloto desdeñe los procedimientos y no esté lo suficientemente alerta como para corregir errores.

Otro problema es el exceso de confianza. Durante la investigación, algunos pilotos entrevistados mencionaron la gran habilidad del comandante, que era capaz de aterrizar donde otros se iban al aire. ¿Habría aterrizado más de una vez bajando por debajo de los mínimos? El profano puede considerar que un piloto que entra en un aeropuerto en unas condiciones en las que todos los demás frustran, lo hace porque es más hábil, pero el profesional debe reconocer que eso es un indicio de conducta temeraria. Y sin embargo los compañeros del comandante implicado no parecían considerarlo así.

Esa actitud podría reflejar problemas en la cultura de seguridad de la compañía. En la página 108 del informe hay una tabla con los incumplimientos ocurridos durante el vuelo. Yo he señalado cuatro, pero la tabla contiene trece. Y el documento va más allá al asegurar que la compañía toleraba y consideraba normales prácticas de riesgo como el incumplimiento de procedimientos operacionales. La mejor muestra se produjo durante la propia investigación, durante la cual se observaron 3 sesiones de entrenamiento en simulador y 24 vuelos reales.

Los hallazgos fueron significativos: listas de comprobación que no se leían sino que se repasaban de memoria o se omitían directamente, incumplimientos en el simulador que los instructores no corregían, etc. Hay una que me resulta llamativa: en los aeropuertos suele haber sistemas visuales que ayudan al piloto a asegurarse de que está descendiendo correctamente. Está muy difundido el PAPI, que consiste en 4 luces que se ven blancas o rojas dependiendo de si se está por encima o por debajo de la trayectoria ideal. Si se sigue ésta, se ven 2 luces blancas y 2 rojas. Pues bien, los investigadores notifican casos en que las 4 luces eran rojas (avión muy bajo) sin que los pilotos hicieran el menor comentario.

También se menciona que la flota de aviones ATR, del tipo que tuvo el accidente, se había incrementado pero no así el número de tripulaciones. De esto se deduce que la carga de trabajo estaba aumentando, con los consiguientes problemas de fatiga y presión para cumplir con los objetivos. Y nada va más en contra de la seguridad que las prisas y la presión, puesto que los procedimientos de seguridad ralentizan la operación: es mucho más rápido repasar de memoria que todo está en orden que leer una lista, y más rápido aún es no hacer la comprobación. Como este tipo de comportamiento rara vez lleva a un incidente inmediato, se crea la impresión de que se ha ganado en eficiencia.

Se podría pensar que nada en la compañía funcionaba bien, pero no es así. El mantenimiento de las aeronaves por ejemplo era correcto, luego no se estaba en una dinámica de ahorrar costes de cualquier manera sino que simplemente se estaba operando con una forma de afrontar el trabajo que no comprendía todas las implicaciones de los, a menudo fastidiosos, procedimientos operativos. El informe menciona explícitamente la existencia de una pobre cultura de seguridad.

Había mucho que corregir, pero no hubo tiempo. Apenas 7 meses después ocurría el accidente que grabaron tantos vehículos y del que hemos visto un fotograma al principio de este artículo. En este caso hubo un fallo de motor en el despegue al que la tripulación respondió erróneamente desconectando el motor que sí funcionaba. El informe de la investigación insistió en los problemas de falta de cumplimiento de los procedimientos.

Ignoro cuál fue la reacción en Taiwan al hacerse público este segundo informe, pero si a las pérdidas directas ocasionadas por los accidentes le sumamos el daño a la imagen de la empresa no nos extrañará demasiado el cierre de la misma. El New York Times, por ejemplo, menciona directamente los accidentes en el titular de la noticia del cese de operaciones, mientras otros medios como Bloomberg hacen hincapié en las pérdidas económicas de la compañía, pero sin olvidar los dos siniestros en el cuerpo de la noticia.

Entre los profesionales de la aviación hay un dicho: «si te parece que la seguridad es cara, prueba con los accidentes». Este caso parece hecho para demostrar cómo una cultura de seguridad débil puede llevarse por delante una aerolínea que tenía 65 años de historia. Ojalá fuera la última que lo hace por estas causas.

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Volando a ciegas (III): el inercial y el ILS

17 martes Mar 2015

Posted by ibadomar in Historia, Técnica

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Aviación, ILS, Navegación aérea, Navegación inercial, Seguridad aérea, Técnica

Lo malo de iniciar una serie de artículos sobre un mismo tema es que estás obligado a seguir con ella, aunque en este caso la obligación será corta porque éste es el último de los que se refieren a navegación aérea. Vamos a hablar de dos sistemas que utilizan los pilotos en fases del vuelo muy diferentes. El primero de ellos, el navegador inercial, es el sistema perfecto para su uso sobre el océano, porque es totalmente autónomo, es decir que no necesita de ningún equipo externo a la aeronave. El segundo, el ILS, es el que se emplea para realizar el guiado a una pista en condiciones de baja visibilidad.

Entender el inercial es muy sencillo. Empezaremos con un ejemplo: supongamos que viajamos en coche de Madrid a Barcelona (ciudades entre las que hay unos 600 Km) y tras tres horas de viaje nos preguntamos dónde estamos aproximadamente. Sabiendo que nuestra velocidad media es de unos 100 Km/h y que llevamos 3 horas de viaje es fácil suponer que estamos a 300 Km de Madrid, esto es a mitad de camino. La respuesta por tanto es: «debemos de estar llegando a Zaragoza». Quien no haya hecho alguna vez un cálculo similar es que nunca ha viajado en coche.

En la navegación marítima se utiliza desde siempre un sistema parecido: conocido nuestro rumbo y la velocidad aproximada podemos calcular nuestro posición «a estima», que es el nombre que tiene este método. Pero en aviación no usamos la velocidad directamente. En su lugar utilizamos la aceleración para calcular la velocidad y a partir de ahí la posición. Me explico con otro ejemplo: todos hemos visto algún teléfono provisto de acelerómetros, que sirven por ejemplo para girar automáticamente una foto cuando se cambia la posición del teléfono. Supongamos que colgamos un aparato así del techo de un avión. Al acelerar en carrera de despegue veríamos cómo el teléfono va hacia atrás, y con el acelerómetro podríamos saber cuánto aceleramos y qué velocidad alcanzamos. Dejando el teléfono colgado durante todo el vuelo estaríamos midiendo aceleraciones continuamente y calculando velocidades a partir de ellas. Con la velocidad podemos obtener nuestra posición de la misma manera que hacíamos en el coche.

El navegador inercial de los aviones es algo más complicado técnicamente, claro, pero la esencia es la que acabo de explicar. Tienen un problema: que los errores de posición se incrementan con el cuadrado del tiempo transcurrido, por lo que conviene actualizar la posición con frecuencia usando ayudas externas. Es fácil de comprender: un error pequeño nos da una aceleración ligeramente equivocada, por lo que calculamos una velocidad un poco errónea, que nos lleva a una posición que no es del todo correcta. Cuando sigamos calculando, tomaremos esa posición como punto de partida y los nuevos errores se acumularán.

Esto es un inconveniente, pero cuando no hay posibilidad de usar sistemas externos (por ejemplo sobre el océano, donde no hay dónde instalar las ayudas que vimos en artículos anteriores: VOR, DME o NDB) el inercial es lo mejor que tenemos… a excepción de los sistemas de navegación por satélite. Pero hasta que se generalizó el uso del GPS, allá por los años 90, el inercial era el único instrumento que permitía saber la posición en los vuelos transoceánicos.

Ya que mencionamos el GPS, hay que reconocer que los sistemas por satélite han revolucionado la navegación aérea. En la actualidad se emplean junto con todos los sistemas descritos en esta serie de artículos. Pero hay un sistema de navegación del que aún no hemos hablado y que seguirá en uso durante mucho tiempo, a pesar de que las primeras instalaciones datan de la década de 1930. Me refiero al sistema instrumental de ayuda al aterrizaje (Instrument Landing System), más conocido como ILS.

Hasta ahora hemos visto sistemas que permiten saber por dónde volamos, aunque no veamos el mundo exterior, pero ahora se trata de llevar el avión hasta la pista y aunque el GPS tiene excelentes características, no permite esta maniobra, al menos sin equipos auxiliares. El sistema más utilizado para volar hacia la pista sin visibilidad, el ILS, emite una señal que viene modulada de forma distinta según el lugar en el que estemos. Para que sea más fácil de comprender veamos la siguiente imagen, que he tomado, como es costumbre, de Wikipedia.

LLZ

Aquí se ve claro: a la izquierda de la pista recibiremos una señal de 90 Hz mientras que a la derecha captaremos una de 150 Hz. Esto es como si nos pusiéramos unos auriculares y oyéramos un sonido grave si estamos a la izquierda y uno agudo si estamos a la derecha. Cuando los dos sonidos tienen igual intensidad estamos en el centro. El llamado localizador del ILS hace lo mismo, pero electrónicamente, y así sabemos si estamos centrados o no con la pista, y hacia dónde hay que corregir, pero sin necesidad de auriculares ni de sonidos molestos.

Si nos sentáramos en el suelo junto a la pista veríamos algo como lo siguiente:

GSEs la misma idea de antes, exactamente igual, pero ahora las señales nos indican si estamos por encima o por debajo de la llamada senda de planeo. Con los dos subsistemas (localizador y senda) podemos ajustar la trayectoria del avión hasta llegar al punto de contacto con el suelo. Hay además unas balizas para indicar la distancia a la pista, pero creo que no es necesario entrar en más detalle.

El ILS tiene tres distintas categorías. Así, un ILS de categoría I (CAT I) permite descender hasta los 200 pies de altura (unos 60 metros), momento en el que el piloto debe frustrar la aproximación si aún no ve la pista. La CAT II permite descender hasta 100 pies (30 metros) y en cuanto a la CAT III, tiene varias subcategorías y podría llegar a permitir el aterrizaje aun sin ver la pista en ningún momento.

Hay un detalle importante: el ILS instalado en el aeropuerto es de una categoría determinada, pero el equipo del avión puede ser de otra diferente y el piloto por su parte tiene que tener la calificación correspondiente a una categoría que puede o no coincidir con las anteriores. Así, si en un aeropuerto se instala un ILS CAT III, pero nuestro avión sólo está certificado para CAT I el piloto tendrá que frustrar al llegar a los 200 pies de altura. Y si el avión también está certificado para CAT III, pero el piloto sólo tiene CAT I, estaremos en el mismo caso.

Gracias al ILS se puede intentar el aterrizaje con poca visibilidad, aunque sólo hasta cierto límite. En cualquier caso, condiciones de baja visibilidad implican demoras aunque tengamos el mejor ILS, los aviones más equipados y los pilotos más entrenados del mundo porque una vez en tierra el avión tiene que encontrar su camino entre la niebla y eso puede hacerle rodar más despacio, por lo que hay que guardar más distancia entre un avión y el siguiente. La seguridad manda, y aunque podamos volar casi a ciegas aún falta mucho para eliminar el casi.

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Incursiones y frustradas

14 lunes Jul 2014

Posted by ibadomar in Aviación, Cultura de seguridad

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Etiquetas

Aviación, Cultura de seguridad, Factores humanos, Frustrada, ILS, Incidente aéreo, Incursión en pista, Modelo de Reason, Modelo SHELL, Periodismo, Seguridad aérea

¡Válgame Dios, qué revuelo se organizó la semana pasada a cuenta de una aproximación frustrada en Barcelona! Podría entretenerme en copiar titulares de prensa a cual más exagerado, pero para eso ya está el blog Burradas aeronáuticas, que recoge algunos de los casos más llamativos. Mi favorito es éste, que habla de increíble maniobra, dice que pudo haber un catastrófico accidente y para remate añade que el piloto tuvo que improvisar una maniobra. Improvisar, como suena.

El caso es que el vídeo que dio origen a todo el asunto es excelente para ilustrar dos temas que son conocidos por todos los profesionales, pero no tanto por los profanos: las incursiones en pista y las maniobras de aproximación frustrada o «motor y al aire». Por si alguien no lo ha visto, es éste:

Resulta muy impactante, pero no debemos olvidar que la perspectiva nos puede jugar una mala pasada, especialmente sabiendo que el avión que está a punto de aterrizar es un B767, es decir un avión grande. Quizás si hubiese sido un A319 la impresión sería que está mucho más lejos y las imágenes no habrían dado lugar a tanta controversia. En cualquier caso basta con ver el vídeo para tener dos cosas claras: que hubo una frustrada y que casi con total seguridad el motivo fue una incursión en pista. Como una incursión en pista no deja de ser un incidente, hay ya una investigación en curso y será entonces cuando podremos saber qué ha ocurrido exactamente y por qué. Mientras tanto intentaré explicar qué son ambas situaciones para intentar aclarar lo que se ve en la grabación.

Aproximación frustrada

Imaginemos que vamos en coche por una ciudad y queremos girar a la derecha. Ponemos el intermitente, empezamos a mover el volante y de pronto vemos una señal de dirección prohibida que nos impide entrar en la calle por la que pretendíamos pasar. No ocurre nada, simplemente enderezamos el volante, quitamos el intermitente y seguimos recto hasta que tengamos mejor ocasión. Podríamos decir que hemos hecho un giro frustrado, y eso es precisamente lo que ocurre, salvando las distancias, cuando un avión está en su aproximación a una pista y, por el motivo que sea, interrumpe la maniobra. Decimos que frustra la aproximación, o que hace una frustrada o que hace motor al aire, son muchas formas de expresar lo mismo.

La gran diferencia entre el conductor y el piloto es que el conductor, normalmente no sabe exactamente qué hará a continuación. Buscará una forma de hacer el giro que quería, pero no sabe dónde y cómo lo hará. El piloto sin embargo, no improvisa sino que sigue un procedimiento establecido de antemano y que podemos conocer fácilmente. Para verlo, tenemos que consultar la carta de aproximación ILS, que es la aproximación instrumental más común, a la pista 02 de Barcelona. Esta carta es fácil de encontrar, basta con ir a la Publicación de Información Aeronáutica (AIP) y buscar en la parte de aeródromos. Como el AIP es accesible al público en internet, sólo hay que bucear un poco en Google y aquí está lo que queremos. Sugiero hacer click en la imagen para poder agrandarla y verla con todo detalle.

LE_AD_2_LEBL_IAhora ya vemos con claridad cómo es la maniobra: tenemos tres puntos llamados IAFs (VIBIM, RUBOT y SLL) en los que el avión puede estar realizando esperas y desde los que se puede iniciar la aproximación. Al tramo final, el que tiene guía por el sistema llamado ILS, se llega a 2.000 pies de altitud y poco después se inicia un descenso con una pendiente de 3º hasta tocar la pista… o frustrar. En este caso, la misma carta indica el procedimiento de frustrada. Quien quiera verlo en detalle no tiene más que agrandar la imagen y leer debajo del mapa donde dice: «FRUSTRADA: subir en rumbo de pista hasta alcanzar 500 ft (…)». El resto del procedimiento nos dice que hay que virar a la derecha a una velocidad máxima de 185 nudos, y luego seguir el radial 054 del VOR (un tipo de radiofaro) llamado PRA hasta alcanzar los 3.000 pies de altitud y esperar instrucciones de control. Se añade el caso de que además haya un fallo de comunicaciones para que todo esté previsto.

Comprobamos así que no hay nada de improvisado. Simplemente, si el piloto considera que no se dan las condiciones para aterrizar seguirá ese procedimiento y se lo comunicará al controlador de la torre. También puede ocurrir que sea éste quien vea que no se debe llevar a cabo el aterrizaje y ordene al piloto ejecutar la frustrada. En cualquiera de los dos casos la maniobra se ejecuta conforme al procedimiento establecido. Los motivos por los que un avión puede irse al aire son muchos: si hay baja visibilidad, el piloto sigue la aproximación hasta una determinada altitud (llamada de decisión) y si, al llegar a ella no ve la pista, se va al aire, pero también puede irse por otras causas; por ejemplo si el avión se está acercando a la pista sin alcanzar una actitud adecuada (se habla de aproximación no estabilizada) puede irse al aire para hacer un segundo intento en lugar de arriesgarse a hacer una toma deficiente. Otro motivo posible, que es el que nos ocupa, es una incursión en pista.

Incursiones en pista

Según OACI, en su documento 4444 la incursión en pista se define como «Todo suceso en un aeródromo que suponga la presencia incorrecta de una aeronave, vehículo o persona en la zona protegida de una superficie designada para el aterrizaje o despegue de una aeronave». Se podrían añadir más casos, porque también puede entrar en la pista un animal, por ejemplo un perro, y eso sería motivo para que un avión se fuera al aire en lugar de seguir con la aproximación; sin embargo la definición no lo contempla.

A veces las incursiones en pista son peculiares y hay anécdotas muy curiosas. Me contaron que una vez en Barcelona consiguió colarse en el recinto del aeropuerto, no se sabe cómo, un turista borracho que se alojaba en un cámping cercano y que extendió una toalla y se puso a tomar el sol justo donde por aquel entonces se cruzaban las dos pistas del aeropuerto. En cierta ocasión, una controladora me explicó como poco después de abrirse el servicio en cierto aeropuerto les tuvo que recordar a los bomberos, que aún no tenían experiencia, que antes de entrar en pista tenían que pedir permiso aunque no hubiera previstas salidas ni llegadas de aviones.

Pero más allá de las anécdotas, las incursiones en pista no son para tomarlas a broma. Pueden ser muy peligrosas si no hay buena visibilidad y, aunque no son comunes, su número se está incrementando, como vemos en esta gráfica obtenida de un documento de Eurocontrol, según la cual en 2012 había casi una incursión en pista por cada 100.000 vuelos. Datos del propio Eurocontrol aseguran que hay unos 26.000 vuelos al día en Europa lo que daría más o menos un incidente de este tipo cada 4 días.

runway incursionAlgunas estadísticas americanas eran más preocupantes y daban una media de una incursión en pista diaria. El fenómeno es lo bastante significativo como para que haya importantes programas para estudiar el problema y reducir su incidencia. Como siempre, es importante estudiar los incidentes que se produzcan, y por eso habrá una investigación sobre el de la semana pasada.

Volviendo a ese incidente, nos faltan demasiados datos como para tener una idea de qué pasó exactamente. El vídeo da una pista, pero nada más. Si volvemos a leer artículos anteriores de este blog como El factor humano o La cultura del error recordaremos el modelo SHEL y el de Reason y la cantidad de causas que hay tras un incidente. En este caso se me ocurren varias posibilidades como causas directas o indirectas:

  • Posible error del piloto, entrando en pista sin estar autorizado.
  • Posible error del controlador, no calculando correctamente los tiempos y autorizando a entrar en pista a un avión con otro en corta final.
  • Posible malentendido en el que uno no autoriza y el otro cree que sí.
  • Posible fallo de coordinación entre controlador de rodadura y de local (uno lleva el rodaje y otro se ocupa de los movimientos que afectan a la pista).
  • Posible fallo de coordinación entre los pilotos del avión.
  • Posibles problemas en el equipo de radio que hagan más difícil la comunicación.
  • Posibles obras, cortes de calles de rodaje, cambios de configuración, etc. que hagan más difícil la maniobra y requieran mucha atención.
  • Posible desconocimiento del aeropuerto por parte de la tripulación, que haga más fácil un despiste.
  • Posible momento del relevo en la torre, que es bien conocido como típico momento en el que puede aparecer un incidente.

Todo esto y más puede haber ocurrido. No sabemos casi nada. Puede, incluso, que el controlador tuviera en cuenta a ambos aviones y estuviera convencido de que había tiempo suficiente para el cruce de pista y que el piloto  del avión que se acercaba, sin embargo, no se sintiera seguro en esa situación. En ese caso y puestos a buscar titulares ¿diríamos que el controlador, osado, pecó de exceso de confianza o que el piloto, timorato, se excedió en su prudencia?. Yo no me atrevería a decir nada hasta tener más datos, aunque creo que está claro que la actuación del piloto que decide frustrar es siempre correcta porque él es responsable de la seguridad de su avión y debe tomar la decisión de hacer motor y al aire si alberga cualquier duda. Precisamente por eso se publican los procedimientos de frustrada.

Las conclusiones de todo esto son tres: que una incursión en pista es un incidente que debe ser investigado, que es prematuro adelantar causas mientras no se publique un informe sobre los hechos y que una frustrada es un procedimiento que no tiene nada de improvisado. Y aunque en un titular quede muy épico decir que se evitó una catástrofe in extremis gracias a la genialidad de un piloto, yo, francamente, me siento mucho más seguro cuando vuelo sabiendo que hasta para los casos imprevistos hay un procedimiento preparado y que el piloto no necesita echar mano de su imaginación sino de lo que ya está establecido. La seguridad no se basa en creer que el día que surja un incidente habrá una persona extraordinariamente hábil a los mandos que sabrá cómo improvisar, sino en asegurar que esa persona es alguien perfectamente normal que ha recibido la formación y el entrenamiento adecuados para seguir unos procedimientos racionales.

 

 

 

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