Enfermera, resistente, mártir, espía

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¡Hemos llegado al décimo cumpleaños de Los Gelves! Para celebrarlo hay una nueva página que comenta el aniversario, a la que se puede acceder pulsando en el enlace correspondiente en la cabecera del blog… o haciendo click aquí, que es mucho más directo. Pero lo importante son los artículos… y un 12 de noviembre sin artículo sobre la Primera Guerra Mundial, no es un 12 de noviembre como es debido.

Hoy hablaremos de una historia ambigua, incómoda y un tanto descorazonadora. Es la historia de Edith Cavell, la mujer que aparece en la fotografía. Una enfermera británica que ejercía su profesión en Bélgica cuando comenzó la Gran Guerra y que se hizo célebre por un motivo muy desagradable: fue fusilada en octubre de 1915.

Edith Louisa Cavell había nacido en diciembre de 1865 y no se puede decir que el suyo fuese un caso de vocación temprana por la enfermería, puesto que tenía ya 30 años cuando decidió acceder a la profesión, tras haber atendido a su propio padre durante una enfermedad cuyos detalles desconozco. Debió de descubrir que en el cuidado de enfermos estaba su lugar en el mundo, puesto que destacó lo suficiente como para que en 1907 la contratara una escuela belga de enfermería (la École Belge d’Infirmières Diplômées) que acababa de fundarse.

El estallido de la guerra en el verano de 1914 sorprendió a Edith Cavell en Inglaterra, visitando a su madre y a sus hermanos. Edith comprendió que durante una guerra el lugar de una enfermera está en su hospital así que regresó a Bélgica sin que pudiera disuadirla nadie de su familia ni de sus amigos. La clínica en la que trabajaba se convirtió en un centro en el que se atendía a heridos belgas, alemanes, franceses o ingleses puesto que Cavell y su equipo no hacían distinciones de nacionalidad, y tampoco tendría sentido hacerlas en un hospital amparado por la Cruz Roja Internacional. Pero Edith Cavell no se limitaba a ejercer como enfermera.

La ocupación alemana de Bélgica en 1914 fue un hecho muy traumático. Una invasión armada lo es por definición, pero en este caso las cosas fueron aún más lejos: Bélgica era neutral, pero el plan Schlieffen alemán obligaba a pasar por su territorio para invadir Francia en un movimiento de flanqueo. Los alemanes podían comprender que el pequeño ejército belga opusiera una resistencia de principio y abandonara la lucha pronto, pero no fue así: Bélgica tenía pocas tropas pero luchó enconadamente, obstaculizando un plan Schlieffen en el que la velocidad lo era todo.

Esto contribuye a explicar la brutalidad con que se empleó un ejército alemán frustrado por las dificultadas creadas por una pequeña nación que se resistía a admitir su inevitable derrota. No sólo se trata de que soldados embrutecidos por la violencia del combate y espoleados por el consumo de alcohol cometieran abusos sino de que estos abusos fueron tolerados e incluso fomentados por el mando. Cualquier conato de resistencia se reprimía mediante la toma y fusilamiento de rehenes, saqueo de poblaciones y todo el catálogo de atrocidades que normalmente asociamos a la Segunda Guerra Mundial, pero que ya estuvieron presentes durante la Primera. El episodio más conocido fue la destrucción de Lovaina, incluyendo el incendio de su incomparable biblioteca.

Cuando se corre el riesgo de ser fusilado porque un convecino a quien no se conoce de nada ha disparado contra las tropas de ocupación, el deseo de huir es natural. No eran pocos, por tanto, los civiles que deseaban escapar de Bélgica. No sólo civiles, también había soldados aliados atrapados tras las líneas alemanas que querían escapar del cautiverio o la sentencia de muerte. Y aquí es donde entra la segunda actividad de Edith Cavell, que se ocupaba de atender heridos en su hospital, sí, pero que además formaba parte de una red que ayudaba a ocultar fugitivos y enviarlos a la neutral Holanda.

Era una actividad tremendamente arriesgada. Al violar la legislación militar, Cavell se jugaba la vida y lo sabía, pero si actuaba con precaución, si conseguía ser discreta, si nadie la delataba, si, si, si… Eran demasiados puntos débiles y finalmente Edith Cavell fue arrestada a principios de agosto de 1915. No fue la única: otros miembros de la red de asistencia a los fugitivos cayeron con ella. Durante las diez semanas siguientes, Edith Cavell fue prisionera a la espera de juicio. Éste tendría lugar a principios de octubre y en él las cosas pintaban mal para Cavell y sus compañeros de infortunio, puesto que la pena por ayudar a escapar de territorio ocupado a soldados enemigos era la muerte. No parece que esto impresionara a la enfermera británica, puesto que admitió serenamente los hechos. Pero esto colocaba a los alemanes en una posición difícil, ¿qué hacer con Edith Cavell?

Desde un punto de vista legal, la cosa estaba clara: Cavell era ciudadana de un país enemigo, aunque protegida por su condición de personal sanitario. Pero al ser culpable de ayudar a combatientes a reunirse con su ejército perdía tal protección y debía ser tratada como cualquiera que violara las leyes de guerra. Eso implicaba el pelotón de ejecución, pero fusilar a mujeres nunca ha sido una manera de ganarse las simpatías de la opinión pública internacional, por muy justificado que esté desde el punto de vista legal. Los diplomáticos británicos, compatriotas de Cavell, no podían hacer nada puesto que eran beligerantes, pero los de Estados Unidos y España (ambas naciones neutrales en 1915) hicieron cuanto pudieron para que Edith Cavell fuese perdonada.

Su destino se decidió el 11 de octubre de 1915: Edith Cavell sería fusilada. El gobernador militar alemán, Moritz von Bissing, que estaba convencido de que Cavell era una espía que merecía el paredón, temiendo que la prolongación del asunto empeorara las cosas, decidió acelerar el proceso. En consecuencia, Cavell y sus compañeros de sentencia fueron pasados por las armas apenas unas horas después, el 12 de octubre a las 7 de la mañana. El diplomático español Rodrigo de Saavedra y sus colegas norteamericanos se mantuvieron activos durante toda la noche en un esfuerzo tan generoso como inútil.

Edith Cavell, por su parte, declaró poco antes de morir que no deseaba ser recordada como una heroína ni como una mártir, sino simplemente como una enfermera que había intentado cumplir siempre con su deber. Como era de esperar, nadie le hizo caso. La propaganda vio en ella una oportunidad perfecta y su figura se empleó en beneficio de la causa aliada con notable éxito: en los meses posteriores a su ejecución, se duplicó el número de hombres que se alistaban para combatir inspirados por la imagen de la heroica enfermera martirizada, que se empleó con profusión en la prensa y los carteles de reclutamiento.La ejecución de Edith Cavell, junto a hechos como la destrucción de Lovaina o el hundimiento del Lusitania, sirvió a la causa aliada para propagar la imagen de la barbarie alemana. Y es que Cavell formaba parte de una red de asistencia a fugitivos, sí, pero al fin y al cabo no era una espía… ¿o sí lo era? Cien años después de su muerte, en 2015, la ex-directora del servicio secreto británico MI5, Dame Stella Rimington, declaraba haber encontrado en los archivos documentos que prueban que Cavell formaba parte de una red que recogía información y la enviaba mediante mensajes cifrados ocultos en la ropa de los fugitivos. No está claro hasta qué punto estaba ella involucrada en la recogida de información, pero ahora sabemos que sí formaba parte de una célula de espionaje. De manera que Moritz von Bissing, el gobernador alemán, no se equivocaba al considerar a Cavell como una espía.

En realidad no importa si era espía o no. La propaganda aliada habría considerado a Cavell como una mártir inocente aunque la hubiesen atrapado con un libro de códigos en la mano, y los alemanes la habrían fusilado por su participación en la fuga de soldados aliados en cualquier caso. Edith Cavell, por su parte, sigue presente en monumentos, libros y películas e incluso da nombre, desde 1916, a una montaña en Canadá. Todo ello para recordar a la mártir y heroína porque, siendo realistas, nadie recuerda a Edith Cavell por su labor como enfermera, por más que éste fuera su deseo.

La genialidad de Juan de la Cierva

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No es ningún secreto que mi perfil profesional comienza con el título de ingeniero aeronáutico, aunque las vueltas que da la vida han hecho que nunca haya tenido ocasión de ejercer como tal. No sé si habría resultado ser un ingeniero mediocre o brillante, pero si el destino me hubiese llevado por otros derroteros no me habrían faltado modelos para inspirarme, ya que España ha dado un puñado de excelentes ingenieros. Veamos algunos ejemplos: los teleféricos que construyó Leonardo Torres Quevedo eran maravillas en su época, siendo el más famoso el que cruza el rio Niágara; los trenes diseñados por Alejandro Goicoechea han seguido evolucionando hasta la actualidad bajo el nombre TALGO (la G del acrónimo viene del apellido del ingeniero: Talgo significa Tren Articulado Ligero Goicoechea Oriol); la historia del submarino está unida al nombre de Isaac Peral y los helicópteros no habrían existido sin la aportación de Juan de la Cierva.

De la Cierva resolvió un problema sin cuya solución habría sido imposible crear una aeronave que obtenga sustentación, la fuerza que mantiene los aviones en el aire, utilizando un ala giratoria en lugar de un ala fija. Recomiendo revisar el artículo sobre el AF447 en el que expliqué cómo un perfil genera sustentación. Tiene especial importancia la siguiente imagen, puesto que la sustentación depende de varios parámetros que aparecen en ella. En concreto nos interesa la velocidad del aire con respecto al perfil (a mayor velocidad mayor sustentación) y el ángulo de ataque (en principio, la sustentación aumenta cuando crece dicho ángulo).

Y ahora vamos con el problema que resolvió Juan de la Cierva. Consideremos una aeronave de ala rotatoria en vuelo estacionario. Para ello imaginemos un helicóptero, como el de la figura, quieto en el aire en un día en el que no se mueve absolutamente nada de viento.

Lo que necesitamos es fijarnos en el rotor principal, así que olvidaremos el resto del helicóptero y dejaremos solamente el rotor. En su giro, la parte externa del rotor, la más alejada del eje, se mueve con una velocidad lineal superior a la de la parte interna, de manera que alguien que observara el helicóptero desde arriba, vería que el rotor se mueve de la siguiente manera:

Las flechas azules indican la velocidad de cada sección del rotor. Pero en lugar de mirar el rotor desde fuera y verlo girar, ahora nos subiremos imaginariamente a él, por lo que lo veremos inmóvil, mientras el resto del mundo gira como loco. Es lo mismo que pasa cuando subimos a un tren: desde fuera se ve un tren en movimiento, pero cuando estamos en su interior el tren parece inmóvil y es el resto del mundo el que se desplaza. Si en lugar de un tren fuese un coche descapotable sentiríamos además el viento. Nos da igual que el aire esté en calma: desde fuera el coche se mueve contra el aire, pero para los ocupantes es como si soplara un fuerte viento en contra. En nuestro caso nos interesa saber cómo se desplaza el aire con respecto al rotor y el resultado es, como era de esperar, el siguiente:

Las flechas rojas muestran la velocidad aparente del aire con respecto a las palas en cada sección. Como las palas del rotor tienen un perfil aerodinámico, la corriente de aire genera sustentación, es decir una fuerza que tira hacia arriba. La fuerza es mayor en las puntas de las palas que en el centro, pero es perfectamente simétrica: el extremo de la pala derecha se mueve a la misma velocidad que el extremo de la pala izquierda y por tanto generan la misma fuerza. La zona central de las palas genera una sustentación menor, por la menor velocidad del aire, pero es la misma en los dos lados y así para cada sección de las palas. La conclusión es que nuestro helicóptero se queda flotando graciosamente en el aire.

Pero, ¡ay! nosotros no queremos quedarnos quietos sino desplazarnos. Así que avanzamos y en ese momento todo se complica porque ahora nuestro helicóptero tiene una velocidad propia con respecto al aire. En la imagen he representado esa velocidad de avance del helicóptero con una flecha verde. Ese avance hace que el helicóptero encuentre un viento de cara, al igual que ocurría en el descapotable. Y este viento de cara es igual para todo el helicóptero, de manera que todas las secciones de la pala lo sufren por igual, pero como un lado de la pala avanza mientras el otro retrocede, la combinación del viento producido por el avance (flechas verdes) sumado al del giro del rotor (flechas rojas) estropea la simetría.

El resultado final es el de las flechas color magenta: el lado derecho del rotor tiene más velocidad con respecto al aire que el lado izquierdo y por tanto la sustentación en ese lado es mayor. El helicóptero tiene más fuerza ascendente por un lado que por otro y el efecto final es el del llamado par de vuelco. Nuestro helicóptero tiende a volcar, como se ve en la figura de abajo. Mientras no se encontrase solución a este problema no se podría construir un aparato de ala rotatoria.

La primera solución que intentó de la Cierva fue utilizar dos rotores, uno sobre otro, que girasen en sentidos opuestos, pero el prototipo no funcionó bien y decidió cambiar el enfoque. Si el problema es que en un lado hay más sustentación que en otro, ¿por qué no variar el ángulo de ataque de las palas dependiendo de su posición? Las palas del lado derecho de la figura de antes tendrían que tener un ángulo de ataque menor que las del lado izquierdo para compensar la diferencia de velocidad. Eso significa cambiar la inclinación de cada pala independientemente, según la posición que ocupen y la velocidad de avance. Un problema complicado, pero que una vez resuelto hizo posible la construcción de aeronaves de ala giratoria. Ahora ya sabemos por qué cuando en una película vemos un primer plano de la cabeza del rotor su mecánica parece tan complicada, con un complejo juego de varillas y articulaciones.

Las aeronaves que construyó de la Cierva no eran helicópteros sino autogiros. La diferencia es que las palas del rotor de un autogiro no van unidas al motor sino que se mueven por efecto aerodinámico. A cambio no es posible el despegue puramente vertical, ya que hace falta una velocidad de avance para mantener el giro del rotor. Sí es posible aterrizar en espacios impensables para un avión de ala fija y también volar a velocidades extraordinariamente lentas. Esta última peculiaridad fue muy útil a la hora de calibrar los primeros radares en Gran Bretaña.

La exportación del autogiro tuvo bastante éxito. Se construyeron aparatos bajo licencia, especialmente del modelo C.30, en Reino Unido, Alemania, Francia… En la imagen adjunta he incluido varios ejemplos de un modelo británico, uno español, uno alemán y uno sueco. El modelo sueco tiene truco: fue construido en Gran Bretaña. Yo habría preferido incluir una foto de un modelo construido en Francia, pero no he encontrado ninguna buena imagen.

 

Es curioso que de la Cierva no llegase a dar el siguiente paso lógico: mover las palas directamente con un motor. Esto supone resolver otro problema, puesto que la conservación del momento cinético hace que la aeronave tienda a girar en sentido opuesto a las palas. Una forma teórica de arreglarlo sería con dos rotores superpuestos girando en sentidos diferentes, solución que a buen seguro de la Cierva no quería volver a probar. En la actualidad este problema se resuelve con el rotor de cola, que quizás habría ensayado el ingeniero español de no ser porque murió demasiado pronto, en diciembre de 1936, cuando el avión en el que viajaba se estrelló mientras despegaba de un aeropuerto británico envuelto en niebla. De la Cierva tenía apenas 41 años, por lo que teóricamente estaba apenas a la mitad de su carrera profesional y podría aún haber hecho importantes aportaciones a la aeronáutica. Ironías del destino: el accidente en el que murió probablemente nunca se habría producido en un autogiro.

El lento deslizamiento hacia el desastre

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Hace bastante que no escribo sobre seguridad operacional, a pesar de que me quedan algunos puntos por aclarar tras artículos como El factor humano, en el que describí el conocidísimo modelo de Reason. Este modelo deja claro que las diferentes capas de seguridad presentan inevitablemente unos huecos que, en caso de alinearse, dejan paso al temido accidente. Cuando éste ocurre no falta nunca un análisis en el que se lamenta que se permitiera que estos agujeros de seguridad crecieran.

El modelo de Reason explica satisfactoriamente cómo un fallo único no es suficiente para provocar un accidente, puesto que hay diferentes capas de seguridad y es necesario alinear fallos, tanto latentes como activos, en todas las capas para llegar a un desenlace fatal. Reason obliga a buscar más allá del fallo activo al analizar un accidente, pero tiene un punto débil: no explica cómo y por qué se producen los agujeros de las capas de seguridad.

El profesor Jens Rasmussen, por su parte, elaboró un modelo que sí explica las razones por las que un sistema se degrada y, en consecuencia, se desliza hacia el fallo. Su modelo se adapta muy bien a organizaciones en las que se requiere un nivel de seguridad muy alto y se mueven en un ambiente muy competitivo. Casos típicos de aplicación son sectores en los que una operación fallida tiene consecuencias desastrosas, como puede ser la sanidad o la aviación. El modelo considera la existencia de un espacio en el que se desarrollan las operaciones de la organización a estudiar, sea ésta un hospital, una aerolínea, un centro de control aéreo o una central nuclear. Para mayor simplicidad, veámoslo con una imagen:

El área de forma aproximadamente triangular encerrada por tres líneas coloreadas representa los límites de nuestro espacio de operaciones, mientras que el punto azul es la situación en la que nos encontramos, que puede evolucionar moviéndose por ese espacio limitado. En su movimiento, el punto azul puede llegar a estar muy cerca de alguno de los límites, pero nunca traspasarlos porque de hacerlo las consecuencias serían desastrosas e incluso podrían llevar a la organización a su desaparición. Esto se explica por la naturaleza de los límites:

-La línea azul representa el límite económico. Acercarse a él, significa que las operaciones no son rentables y traspasarlo quiere decir que se ha llegado a la quiebra, con la consiguiente ruina de la organización y el cese de operaciones. Es por tanto, un límite infranqueable.

-La línea verde es un límite impuesto por las condiciones de trabajo. Si la presión sobre los trabajadores se incrementa nos acercaremos a este límite, lo que implica que habrá dimisiones, bajas laborales motivadas por depresión, ansiedad, enfermedades coronarias, etc y, en última instancia, incluso muertes por exceso de trabajo, situación que se conoce con la palabra japonesa karoshi, que se aplica al fallecimiento de una persona que realiza constantemente jornadas de trabajo extenuantes. Traspasar la línea verde deteriora la situación de tal manera que la operación deja de ser viable.

-La línea roja es el límite de seguridad. Franquearla significa que se produce un accidente con todo lo que ello conlleva de pérdidas humanas y materiales sumadas al deterioro de la credibilidad que sufre la organización, por lo que a la tragedia se suma, con frecuencia, el cese de operaciones. En este mismo blog hay un ejemplo en el artículo El fin de una aerolínea.

De manera que tenemos un espacio limitado del que no debemos salir. A mantenernos dentro de él contribuyen distintas presiones que nos alejan de los límites. En el dibujo vemos claramente dos de ellas: la flecha azul es la tendencia en busca de mayor eficiencia que ejerce constantemente la dirección de la empresa. Ya sea por evitar pérdidas o para aumentar ganancias, los directivos ejercen una presión que aleja las operaciones del límite económico, pero inevitablemente nos acerca a los otros límites.

Los propios trabajadores suelen presionar para alejarse de la línea verde: todo el mundo busca la forma de realizar el mismo trabajo más deprisa, sobre todo si la cantidad de trabajo o la presión por sacarlo adelante es excesiva, de manera que se acortan procedimientos engorrosos aunque ello signifique apartarse del funcionamiento nominal del sistema. Solemos llamar a esto, un tanto peyorativamente, aplicar la ley del mínimo esfuerzo, pero a menudo es la única manera de sacar adelante el trabajo. Si algún lector espera siempre a que el semáforo se ponga verde para cruzar la calle, que levante la mano y que sea consciente de ser la única persona que nunca ha tenido prisa en su vida. Esta tendencia a sacudirse la presión laboral la representa la flecha verde del dibujo.

Si la flecha azul nos aleja del límite económico y la verde del exceso de trabajo ¿adónde nos lleva la combinación de ambas? Inevitablemente hacia el límite rojo y de ahí la flecha roja, resultante de las dos anteriores. Lo peor de todo es que el rojo no es un límite claramente establecido, como lo es el azul, sino que es muy difuso. El departamento de contabilidad nos avisará con toda precisión: «de seguir así tendremos que cesar operaciones por bancarrota en noviembre», pero nadie tiene el poder de decir: «de continuar así, habrá un accidente dentro de 6 semanas». Como mucho podemos observar la tendencia y estar alerta en caso de que se incremente el número de incidentes.

Ni siquiera así. La doctora en sociología Diane Vaughan describió, al estudiar el accidente del transbordador espacial Challenger, el fenómeno de normalization of deviance, que traduciré por estandarización de lo anormal. Aunque la operación esté fuera de normas se supone que es segura porque se ha realizado otras veces sin consecuencias negativas. Así se normaliza una alteración de los procedimientos, luego otra, y otra… El físico Richard Feynman, cuando formó parte de la comisión que estudió ese mismo accidente lo describió de una forma muy gráfica: es como si se jugara a la ruleta rusa asumiendo que es seguro apretar el gatillo sólo porque no se produjo el disparo en el intento anterior.

En cierta ocasión asistí a una conferencia en la que el profesor Erik Hollnagel comparaba las organizaciones que se mueven en las cercanías de la línea roja con un niño al que se le prohíbe acercarse a un sitio peligroso, por ejemplo un cuadro eléctrico. «No te acerques más allá de aquí» se le dice al niño y éste se queda en el lugar designado mientras observa la zona prohibida, mira de reojo a sus padres y, cuando cree que no lo ven, da un pasito adelante. Como no pasa nada, repite el juego acercándose cada vez más. Y así, poco a poco, paso a paso, nos vamos acercando al lugar peligroso con la confianza que da saber que no ha pasado nada a pesar de que ya estamos en el área prohibida.

Hay muchos ejemplos en los que la presión por reducir costes y maximizar la eficiencia tuvo efectos catastróficos. En el blog he mencionado casos como el del Lamia 2933 que describí en el artículo El precio del combustible, pero resulta especialmente clarificador el dictamen del Congreso de los Diputados que se ha publicado con fecha 22 de abril de este año, hace apenas un mes, referente al accidente del vuelo de Spanair JK5022, ocurrido el 20 de agosto de 2008. Quien haga click en el enlace para leerlo podrá encontrar en la página 165, entre las conclusiones, la siguiente frase:

(…) los pilotos ante el retraso del vuelo actuaron presionados por el compromiso asumido por la aerolínea mediante campaña publicitaria de devolver el importe de los pasajes en caso de salidas impuntuales, ligado con la presentación de un ERE el 8 de agosto de 2008 que afectaba a más de 1.200 empleados de la Compañía (…)

La razón de esa presión queda bastante clara en la página anterior:

(…) la compañía Spanair ya en el año del siniestro venía sufriendo serias dificultades económicas (…)

Es una muestra perfecta de la situación típica en las organizaciones que estudió el profesor Rasmussen: la compañía estaba incrementando la presión para alejarse de la temida línea azul. Recordemos además que en este accidente se produjo una incorrecta configuración del avión para el despegue (no se habían desplegado los flaps). ¿No vemos ahí una consecuencia de las prisas por estar cuanto antes en el aire y por tanto el efecto de la flecha verde de nuestro dibujo? El dictamen del Congreso no lo puede decir más claro: los pilotos actuaron presionados.

El efecto de ambas presiones es, según el modelo de Rasmussen, que la organización se desliza lentamente hacia la línea roja que delimita la zona de seguridad. Por desgracia nadie sabe dónde está exactamente y sólo se hace evidente su cercanía cuando se traspasa. Pero entonces ya es tarde.