La súbita fama del sesgo de retrospectiva

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Este blog no suele tratar temas de actualidad. Normalmente se limita a la Historia, con artículos ocasionales sobre técnica y sobre seguridad operacional en el campo de la aviación, aunque es cierto que a menudo lo que escribo viene determinado por algún hecho actual. Mi anterior artículo es un buen ejemplo y sus lectores debieron de pensar que pronto escribiría una continuación contando qué pasó en Esfacteria. Después recordé cómo el dios Apolo desataba epidemias y consideré dejar Esfacteria para más adelante.

Para complicar las cosas, las críticas al gobierno por su gestión de la situación actual arreciaron, pero surgieron quienes lo defendían acusando a los críticos de estar bajo la influencia del sesgo de retrospectiva. Vaya, hombre, precisamente un tema típico de cualquier curso sobre estudio de accidentes. Esto no lo podía dejar pasar, aun arriesgándome a meterme en camisa de once varas. ¿Qué hacer? Nada como consultar a los lectores.

Y ciertamente los lectores hablaron. Nueve lectores, para ser exactos. Así que vamos allá, con camisa de once varas o sin ella.

Son varios los artículos de este blog que tratan sobre seguridad y citan accidentes como ejemplo. Para explicar lo ocurrido, siempre me dirijo al informe original, pero aun así es frecuente tener que ser cauto en su lectura, puesto que incluso en los informes aparecen aspectos que hay que esforzarse en superar. Para ello hay que tener en cuenta que en la reacción a un suceso no deseado, como un accidente, suelen aparecer cuatro características:

  • Visión retrospectiva: puesto que se conoce el desenlace de la secuencia de hechos.
  • Visión a corta distancia: indicando que es habitual centrarse en los hechos y personas más cercanos al suceso.
  • Visión contrafactual: centrada en lo que se podría haber hecho para evitar el suceso.
  • Visión inculpatoria: se centra en lo que determinadas personas hicieron o dejaron de hacer.

Estas nociones surgen de nuestro propio desarrollo cultural, según el cual todo tiene una causa y los resultados negativos son consecuencia de acciones incorrectas. Lástima que las cosas no sean así: el mundo no es lineal y puede que en lugar de una causa, tras un evento haya muchas razones. En cuanto a las acciones incorrectas o no, basta con poner un ejemplo: el comandante del avión que amerizó en el río Hudson en una situación de emergencia se estaba saltando todos los protocolos habidos y por haber. Acciones incorrectas, según las normas, pero acertadas. Si hubiese seguido la norma, habría intentado regresar al aeropuerto y es casi seguro que se habría estrellado por el camino; sin embargo sus acciones habrían sido impecables según la teoría. El comandante Sullenberger, Sully, tomó una decisión en una situación crítica y acertó. Pero ¿cómo juzgaríamos al mismo piloto si 10 o 15 personas hubiesen muerto en el río?

En relación con los cuatro conceptos mencionados antes está el sesgo de retrospectiva. El observador conoce los hechos y los resultados, de manera que juzga las cosas a toro pasado. Su mirada va hacia atrás en el pasado a partir del suceso y se detiene en el primer evento que encuentra (visión a corta distancia), aprovecha que tiene todo el tiempo del mundo para estudiar cómo se podría haber evitado el suceso (visión contrafactual) y observa lo que en realidad se hizo para llegar a la conclusión de que hubo un error (visión inculpatoria). El accidente se achaca a un error humano y todos contentos. Sobre esto hay muchos artículos en este mismo blog y quien quiera encontrarlos sólo tiene que pinchar en las etiquetas Cultura de seguridad, Accidente aéreo y Seguridad aérea.

A modo de ejemplo, veamos el caso del accidente del AF 447, que ya estudiamos en su momento. Si nos dejamos llevar por las primeras informaciones nos centraremos en  lo que ocurre justo antes del accidente (visión a corta distancia): el piloto automático se desconecta, el piloto humano no comprende el suceso y no acierta a entender que el avión ha entrado en pérdida. Si se hubiese limitado a bajar el morro del avión y dejar que el avión se recuperase (visión contrafactual) todo habría ido bien, pero por su error (visión inculpatoria) el desenlace fue fatal. Muy sencillo, pero no sirve para nada. Ni tiene en cuenta la fatiga, ni la falta de formación en ese tipo de situaciones, ni el hecho de que sólo uno de los tres pilotos tenía el título de comandante, ni el hecho de que había habido incidentes previos, ni sirve para sacar conclusiones que ayuden en el futuro… nada de nada.

Con nuestra visión retrospectiva, sabemos perfectamente lo que habría que haber hecho. De la misma forma, alguien que observara un laberinto desde arriba contemplaría cómo una persona camina sin encontrar la salida y se desesperaría al ver que esa persona gira a la derecha cuando sólo tenía que hacerlo a la izquierda para encontrar la salida tras el siguiente recodo. Desde su posición privilegiada todo es sencillo, de la misma forma que para el investigador son evidentes las acciones que habrían evitado el accidente. Por eso, para encontrar la lógica de las acciones de los implicados en un accidente hay que luchar contra ese sesgo de retrospectiva y meterse en el laberinto con ellos.

Esta noción de sesgo de retrospectiva es muy utilizada por los investigadores que han desarrollado y dado forma a conceptos como Safety II o Cultura Justa. En sus libros y conferencias, los expertos en la materia suelen utilizar para ello ejemplos del mundo de la medicina y del transporte aéreo. Y no es casual, puesto que ambos tienen algunas características en común: los sucesos no deseados pueden tener consecuencias trágicas, las decisiones se tienen que tomar en un lapso de tiempo muy corto (minutos o incluso segundos) y existen métodos establecidos de recolección de datos que permiten reconstruir los accidentes con bastante fidelidad.

Y aquí vienen mis problemas al analizar la actualidad, puesto que en el mundo de la política las consecuencias de una decisión pueden ser trágicas, pero hay mucho tiempo para tomar decisiones y por eso me pregunto si este modelo que acabamos de ver se puede aplicar sin más. No estamos hablando de un piloto aislado del mundo en su cabina, que no acierta a interpretar correctamente un dato escondido entre otros muchos en una situación de estrés, ni de una enfermera que, tras un turno de 16 horas, comete un error al preparar una dosis de un medicamento siguiendo unas confusas instrucciones escritas además a mano porque el ordenador del pediatra que preparó la receta no tenía impresora (ambos casos son reales).

En el caso de la epidemia actual ha habido dos errores que han centrado la atención: que se transmitieran mensajes de normalidad hasta después de la manifestación, apoyada por el gobierno, del 8 de marzo (el día 9 se dijo de pronto “el escenario ha cambiado”) y que no haya material suficiente, no ya para atender a una oleada de pacientes, sino para proteger a los profesionales sanitarios. La discusión se ha centrado en si se podía prever o no la gravedad de la situación. Dejando aparte el hecho de que los contagios siguen, como es previsible, una ley exponencial (hablé sobre esto aquí, hace ya tiempo), sería interesante saber de qué información se disponía. No podemos saber qué informes estaban sobre la mesa de los responsables, pero sí qué decía la Organización Mundial de la Salud en público. Basta con ojear sus tuits.

El 30 de enero se declaró una emergencia de salud pública:

El 18 de febrero ya se advertía del problema del incremento de la demanda de material de protección.

Sobre ese mismo tema se insistía el 5 de marzo. La OMS pedía que se activaran los planes de emergencia en cada país, se divulgara información al público para que conocieran los síntomas y supieran cómo reducir el riesgo de contagio, se incrementara la disponibilidad de tests para detectar quiénes estaban infectados, se preparara a los hospitales para la situación y se garantizara la existencia de equipos adecuados.

Sobre la necesidad de equipos, la OMS citaba también cuáles son los instrumentos esenciales y la cantidad requerida cada mes en todo el mundo.

Y ahora viene para nosotros el problema de ponerse en guardia contra el sesgo de retrospectiva, entrar en el laberinto y decidir hacia dónde habríamos ido con esta información. Y no estamos hablando de tomar la decisión en unos minutos, sino de tener semanas, incluso meses, para prepararse. Si decidimos que las advertencias no eran suficientes, la falta de previsión es un trágico error; si consideramos que se desoyeron una y otra vez las advertencias de la principal organización de expertos estaríamos hablando de una negligencia criminal. Reconozco que a mí me resulta especialmente difícil, por no decir imposible, conceder el beneficio de la duda a los cargos políticos, dada su tendencia a actuar siguiendo precisamente las cuatro características de visión retrospectiva, a corta distancia, contrafactual e inculpatoria mencionadas antes. Quien se pregunte por qué digo esto que lea, por ejemplo, mi artículo La cultura del error.

Pero la conclusión que se alcance, error o negligencia, tampoco depende en realidad de los hechos ni de dónde se trace la línea. Depende de quién traza la línea. Cada cuál verá lo que quiera ver según, probablemente, su orientación política. En palabras de uno de los principales estudiosos en el campo de la seguridad, Sidney Dekker, en su libro Just culture: balancing safety and accountability, refiriéndose al problema de quién traza la línea en el caso de un accidente:

No se trata de que uno no tenga nada que temer cuando no ha hecho nada malo sino de que uno no tiene nada que temer si el juez decide que no ha hecho nada malo.

(Nota: La traducción no es literalmente exacta, pero el sentido sí lo es).

Independientemente del veredicto, en el mundo de la seguridad operacional algo está muy claro: el error no es más que un síntoma de fallos más profundos en el conjunto del sistema. La investigación debe servir para corregir esos fallos de manera que el sistema esté a salvo de futuros errores. ¿Servirá todo esto para algo? ¿Se corregirán esos fallos para tener un sistema que responda rápida y eficientemente ante futuras amenazas sanitarias? De momento ya hay una propuesta de mejora. La hizo el 18 de marzo, en el Congreso de los Diputados, el diputado del PNV Aitor Esteban, que dijo:

Crisis como estas superan las fronteras. Cuando pase esto, tenemos que plantearnos seriamente un sistema internacional de alerta y prevención de crisis sanitarias”

Una idea excelente si no llegara con 72 años de retraso, porque ese sistema existe desde 1948, depende de la ONU, se llama Organización Mundial de la Salud, dio una alerta en enero en forma de declaración de emergencia sanitaria y desde entonces no ha dejado de insistir en dar la alarma. El sistema de alerta y prevención existe, pero lo que hay que plantearse seriamente es por qué no se le hace caso. Nos habríamos ahorrado tener que explicar cuándo se puede hablar con propiedad y cuándo no del sesgo de retrospectiva.

La epidemia que venció a Pericles

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Tenía que pasar tarde o temprano. No hay periodo histórico que esté libre de una gran calamidad omnipresente y llevábamos mucho tiempo sin que apareciera una. Desastres ha habido, sí, pero nada comparable a una crisis generalizada como las dos guerras mundiales del siglo XX, las guerras napoleónicas del XIX, la guerra de sucesión o la guerra de los siete años en el XVIII, la guerra de los 30 años en el XVII… cada época y región tiene su gran calamidad y nos ha llegado la nuestra.

A pesar de todo y mirando con perspectiva, la situación, aun siendo trágica, no es demasiado mala. Se anuncian los primeros ensayos de vacunas y hay noticias sobre tratamientos esperanzadores. Es cierto que pasará tiempo antes de que la epidemia del coronavirus sea un mal recuerdo, pero no durará tanto ni será tan mortífera como la gripe de 1918, por poner un ejemplo. Aun así, supondrá miles de muertos y muchas personas en la ruina.

Pero no hemos venido aquí, a este blog, para hablar del presente. Para eso existen sobradas fuentes de información y análisis. Estamos aquí para contemplar el pasado y, si es posible, aprender de él. No sé si hay enseñanzas que extraer de la peste de Atenas, pero al menos servirá para hacernos ver que hubo plagas peores… y para tener algo de lectura en estos días de cuarentena generalizada.

Pongámonos en situación: Atenas había entrado en guerra con Esparta. Nadie podía saberlo, pero aquella guerra, que empezaba en el año 431 antes de Cristo, iba a prolongarse durante casi 30 años aunque con alguna interrupción, y resultaría especialmente devastadora para el mundo griego en general y para Atenas en particular. Y eso que Atenas se había preparado a conciencia construyendo sus célebres muros largos.

Recordemos que durante las guerras médicas, los persas habían logrado ocupar Atenas. Por aquel entonces ya había diferencias entre los griegos acerca de la estrategia: los espartanos se sentían seguros en el Peloponeso y creían que bastaba con fortificar el istmo de Corinto y retirarse detrás, pero eso suponía dejar indefensa la ciudad de Atenas. Los atenienses siempre confiaron en su flota, y tras Salamina tenían muy buenas razones para hacerlo. Para completar su defensa decidieron hacer inexpugnable su ciudad. Esparta se oponía fieramente a esa opción, pero Atenas presentó los hechos consumados: los llamados muros largos convertían a la ciudad en un bastión inatacable.

Imagen tomada de Wikipedia

La imagen muestra la disposición de los muros largos, que no sólo defendían la ciudad, sino que incluían el puerto de El Pireo, que estaba a unos 6 Km de distancia. En el mundo antiguo, la poliorcética, que es la técnica de tomar posiciones amuralladas, estaba apenas desarrollada, por lo que la mejor manera de enfrentarse a una ciudad bien defendida era sitiarla, arrasar las cosechas y esperar que el hambre hiciera el resto. Si los asediados querían impedirlo tenían que salir de la ciudad y presentar batalla. Ahí llevaba ventaja Esparta, con la infantería más poderosa de la época.

Pero Atenas, con su poderosa flota, podía reírse de los asedios. La ciudad controlaba las rutas marinas hasta el Ponto Euxino (el Mar Negro), y por tanto el acceso a las fértiles tierras de lo que hoy es Ucrania, que eran, y siguen siendo, el granero de Europa. Los muros impedían tomar la ciudad al asalto y la flota aseguraba que no habría hambre. Atenas podía dormir tranquila por mucho que los espartanos estuvieran a sus puertas.

Al empezar la guerra, Pericles trazó una estrategia muy conservadora. Como era de esperar, los espartanos invadieron el Ática, llegaron a los pies de Atenas, arrasaron las cosechas… y nada más. Atenas no presentó batalla para impedirlo. Lo que sí hizo fue enviar una flota que fue recorriendo el Peloponeso para ir arrasando zonas costeras: “tú destruyes mis cosechas con tu ejército, yo destruyo las tuyas con mi armada y veremos quién se cansa antes”. Sabiendo que Atenas tenía el suministro asegurado, era cuestión de esperar.

Pero la espera podía ser muy frustrante para los atenienses, que habrían preferido ver derrotado claramente al enemigo. Aún así, Pericles se mantuvo firme y quizás su estrategia habría triunfado de no ser porque a la población que normalmente vivía intramuros se le había sumado la de los campos de alrededor. Pero entonces hizo su aparición la enfermedad. Puede que no fuera causada por el hacinamiento prolongado, pero las condiciones eran perfectas para que se convirtiera en una epidemia. Tucídides, que sufrió en sus propias carnes la enfermedad, nos cuenta los detalles:

Comenzó (…) por Etiopía, (…) luego bajó a Egipto y Libia (…). A Atenas llegó de un modo inesperado y atacó primero a las personas del Pireo (…). 

Prosigue el relato con una descripción de los síntomas, del problema de los contagios y del hacinamiento, y nos cuenta la anarquía que reinó al generalizarse la creencia de que

nadie viviría hasta el juicio para pagar por sus delitos (…)

No sabemos qué enfermedad en concreto fue la causante de aquella epidemia. Algunos creen que pudo ser el tifus, otros que las fiebres tifoideas, e incluso hay quien cree que pudo ser algo parecido al ébola, pero nadie tiene una respuesta irrefutable y me temo que nos quedaremos con la duda. Lo que sí sabemos son las consecuencias, entre ellas una gran incertidumbre, porque entre las víctimas de la epidemia estuvo el mismísimo Pericles, el hombre que había dominado la política ateniense de tal manera que el siglo V antes de Cristo se conoce con el nombre de Siglo de Pericles.

Con él sucumbió su estrategia, que dio paso a una acción más agresiva. Curiosamente, y en contra de lo que se podría prever, este cambio dio resultados bastante buenos para Atenas puesto que llevó a que ocurriera lo impensable en Esfacteria. ¿Y qué pasó allí? Siento dejaros con la miel en los labios, pero eso os lo contaré en otro artículo, que tenemos aún mucha cuarentena por delante. Hasta entonces, cuidaos mucho y no salgáis a la calle.

 

 

Tecnología, misiles y Top Gun

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Mis lectores habituales saben que si no escribo con más regularidad es en buena medida porque siempre estoy involucrado en algo, y el año pasado fue realmente movido para mí con todo tipo de eventos y proyectos. Ya estamos en 2020 y me temo que promete traer tanto ajetreo como el 2019. Claro que por prometer, hasta promete traer la segunda parte de Top Gun, con sus aviones, sus misiles y… un momento, un momento. Aviones, misiles, Top Gun, proyectos en los que estoy involucrado… si esto no da para un artículo, cierro el blog. A ver si sale:

Decía que estoy metido en mil proyectos y más de uno está relacionado con novedades tecnológicas que prometen cambiar la forma en que se lleva a cabo mi trabajo, el control aéreo. Siempre pasa igual con la nueva tecnología. A principios de los años 70, por ejemplo, se desarrolló el Concorde y todo el mundo estaba convencido de que el futuro del transporte aéreo estaba en el vuelo supersónico. Y todo el mundo se equivocaba: 50 años después el transporte aéreo comercial sigue siendo subsónico, con algunos proyectos para retomar los vuelos a velocidad superior a la del sonido. De momento no hay ni un solo prototipo, que yo sepa, así que va para largo.

Hay muchos más casos: el libro electrónico sigue sin desplazar al papel, los coches con caja de cambios manual siguen siendo mayoría, al menos fuera de América, y las videollamadas son técnicamente posibles, pero siguen sin ser la primera opción en comunicación. El autor del dibujo adjunto acertó al representar a dos personas sentadas a la misma mesa que mantienen conversaciones separadas en sus teléfonos portátiles sin hablar entre ellas, pero ¿quién le iba a decir que en el futuro esas personas preferirían enviar mensajes de texto con un teclado diminuto?

El futuro de la telefonía visto en los años 30. No he sido capaz de encontrar el autor.

Hay quien ha estudiado el fenómeno de la aparición de una nueva tecnología y lo ha representado en la siguiente gráfica, en la que se ve que al surgir una novedad el interés crece exponencialmente, parece que va a servir para todo, no deja de hablarse de ella… y de pronto cae en el olvido con tanta rapidez como surgió. ¿Olvido he dicho? En realidad, no es para tanto. Simplemente, la burbuja de las expectativas exageradas pincha, desaparece el entusiasmo y llega la hora del realismo: la nueva tecnología no es la panacea que se esperaba, pero sí tiene utilidad. Vuelve el crecimiento, aunque más gradual y al final se estabiliza en forma de tecnología consolidada.

Imagen tomada de Wikipedia

¿Y qué tiene todo esto que ver con los misiles aire-aire? Había prometido hablar de ellos, ¿verdad? Bueno, pues también ellos tuvieron su momento de expectativas exageradas. Recordemos que en el origen de la guerra aérea el problema era el de disparar muchas veces para aumentar la probabilidad de dar en el blanco, lo que favoreció el uso de la ametralladora, pero ya Guynemer había hecho el experimento de instalar un cañón de 37 mm en su avión. El mayor calibre y el uso de un proyectil explosivo facilitaban el derribo incluso con un único impacto. Durante la Segunda Guerra Mundial los cañones (normalmente de 20 o 30 mm) convivieron con las ametralladoras. Los cohetes también se emplearon en ocasiones, pero sin ningún sistema de dirección.

Esto seguía siendo así a principios de la década de los 50, durante la guerra de Corea, en la que los aviones de caza a reacción, como el F86 Sabre norteamericano y el MiG 15 soviético, relegaron definitivamente a los de hélice. Los motores eran diferentes, sí, pero en cuanto a armamento seguían utilizando los mismos cañones y ametralladoras que se empleaban en la Segunda Guerra Mundial. No obstante, antes de que terminara la década aparecerían los primeros misiles.

Un Sabre y un MiG 15

En general los misiles aire-aire suelen utilizar un guiado por infrarrojos o radar de tipo semiactivo. En el primer caso, el misil busca una fuente de calor (la tobera del avión enemigo) y en el segundo tiene un receptor de radar, pero depende de la emisión del avión atacante, que se refleja en el blanco y es captada por el misil. Los primeros misiles no eran demasiado fiables: los que buscaban el calor de la tobera se despistaban con el sol, por ejemplo. Y sin embargo, eran el futuro. ¿Quién iba a montar un anticuado cañón de tiro rápido en un avión pudiendo usar el último grito de la técnica? Por eso, las primeras versiones de un avión mítico, como el F4 Phantom II, incluían misiles en su armamento, pero no cañones.

Pero durante la guerra de Vietnam resultó que los pilotos americanos y sus misiles se veían en dificultades ante sus adversarios, que los misiles no eran fiables y que el combate aéreo siempre tenía lugar a corta distancia porque se requería identificación visual del adversario para evitar errores. En esas circunstancias un cañón era la solución perfecta para complementar a los misiles, pero el Phantom sólo podía llevarlo montado en un soporte externo, lo que llevaba a poca precisión y mayor esfuerzo en la estructura del avión. La solución fue montar un cañón interno de 20 mm en la versión F4E.

El viejo y fiable sistema tenía que volver a utilizarse cuando ya había sido desechado. ¡Las vueltas que da la vida! Hoy en día los misiles son mucho más fiables, pero los aviones de combate siguen empleando cañones. Las especificaciones de los últimos modelos, como el F35 o el F22 así lo demuestran. El producto nuevo ha alcanzado su madurez, pero no ha llegado a desplazar completamente al sistema anterior.

Prometí hablar de tecnologías novedosas, de misiles y de Top Gun y dije que si no conseguía meterlo todo en un artículo cerraría el blog. He cumplido casi todo, pero ¿qué pinta Top Gun aquí? Pues bien: cuando la experiencia en Vietnam demostró que en el combate aéreo seguía siendo primordial la maniobrabilidad y la técnica de pilotaje, la marina norteamericana decidió hacer un curso para formar a sus pilotos en las técnicas de combate a corta distancia. Se fundó así la Fighter Weapons School, pero el curso pasó a ser conocido popularmente como Top Gun. Años después, este curso dio título a una película en la que el argumento era excusa para ver aviones y muchos años más tarde me vendría de perlas para darle un título a este artículo. ¡Prueba superada! Tenemos Gelves para rato.