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Hace mucho que no paso por aquí, por mi propio blog, y no porque haya perdido la afición a escribir sino porque ando fatal de tiempo. Es lo que tiene la vida real, la que transcurre fuera de internet, que suele venir con exigencias y no se puede dejar de atenderlas. Y así estaba yo, buscando un hueco libre y sin encontrarlo y, lo peor de todo, perdiendo el hábito de escribir y publicar. Y entonces, el 4 de julio, ocurrió algo que puede traer consecuencias preocupantes para la seguridad aérea en Europa.
Pero vayamos por partes. Los habituales del blog recordarán varios artículos sobre cultura de seguridad en aviación, y no sólo en aviación (ver la etiqueta Cultura de seguridad para una lista completa de los artículos). Es recomendable releer alguno de ellos para encontrar la definición de Cultura Justa, un ejemplo teórico de cómo aplicar una visión sistémica en un riesgo de accidente y un ejemplo práctico de cómo usar el error humano como inicio de una investigación para hallar fallos sistémicos.
Quien quiera profundizar un poco sólo tiene que hacer click en los enlaces del párrafo anterior. En cualquier caso, la idea básica es sencilla de comprender: para que haya un accidente no basta con que algún componente del sistema no cumpla su función sino que son necesarios varios factores encadenados. Por otro lado, los accidentes suelen tener precedentes menos graves, los incidentes. Estudiando incidentes es posible hallar puntos débiles en la cadena de seguridad, pero el estudio sólo es posible si se sabe que ha existido un incidente y se recoge una información lo más completa posible sobre él.
La visión tradicional y simplista de la seguridad cree que el sistema es perfecto y que sólo lo puede estropear la actuación inapropiada de quienes están a cargo de él. En caso de accidente (o de incidente) busca a un culpable, le carga la responsabilidad, le impone un castigo y confía en que sirva de escarmiento. Quienes hayan leído los artículos referenciados más arriba saben que eso no sirve de mucho. Hay varios motivos, pero uno de ellos, el que nos interesa hoy, es que quien vive en semejante ambiente hará todo lo posible por ocultar errores e incidentes con el fin de evitar que recaigan sobre él las consecuencias. No informará de ningún fallo a no ser que no tenga más remedio, y en ese caso lo hará de forma sesgada para intentar ponerse a salvo.
Por eso surgió el concepto de Cultura Justa, que reconoce el derecho del operario de un sistema a equivocarse y la existencia del llamado “error honesto”, cometido inintencionadamente por alguien que actúa según su formación y experiencia. Una de las grandes ventajas de la implantación de dicho concepto es que gracias a él es posible crear un clima de confianza en el que no exista motivo para ocultar un incidente, incluso reconociendo errores propios que puedan haber contribuido a los hechos. Así surgieron los sistemas de notificación de incidentes, que son la base de los sistemas de gestión de seguridad actuales. En palabras de la máxima autoridad en cuestiones de aviación civil, la OACI en su documento 9859, cuarta edición (2018):
3.2.5.2 (…) Si las organizaciones e individuos que notifican problemas de seguridad operacional están protegidos y son tratados en forma justa y coherente, es más probable que divulguen dicha información y trabajen con los reglamentadores o administradores para gestionar eficazmente los riesgos de seguridad operacional conexos.
Y tras este largo preámbulo vamos con los hechos: en abril del año 2013 hubo un incidente sin mayores consecuencias entre dos aviones que volaban sobre Suiza. Después de leer todo lo anterior, se podría pensar que los implicados rellenaron sendos informes de seguridad, que los departamentos de seguridad correspondientes estudiaron el incidente para intentar extraer conclusiones, y que no hubo más consecuencias. Pues bien, lo primero es cierto, lo segundo lo desconozco y lo tercero es falso: la fiscalía, a partir de una ley que data de 1942, abrió diligencias penales contra pilotos y controladores y los tribunales admitieron su versión. Las apelaciones se sucedieron y la última instancia, el tribunal federal, confirmó la sentencia condenatoria el pasado 4 de julio. Ése es el hecho que me sacó de mi marasmo.
Y no sólo a mí, sino a todo el que tiene relación con la seguridad aérea. Como era de esperar, la asociación profesional suiza de controladores aéreos, Aerocontrol, publicó inmediatamente un comunicado (texto en alemán) expresando su preocupación. En la misma línea se expresó Skyguide, la empresa que se encarga del servicio de control y a la que pertenece el controlador afectado, y que también ha publicado una nota (texto en inglés). Ambos comunicados explican los hechos, aclaran que tanto el controlador implicado como uno de los pilotos fueron los que iniciaron, con sus informes sobre el incidente, la investigación que ahora se ha vuelto contra ellos y muestran su inquietud por el deterioro para la seguridad que puede acarrear el desenlace. En circunstancias como ésta, como se ve, empresa y empleados van de la mano.
El asunto va más allá de Suiza. Mientras asociaciones de controladores de varios países expresan su preocupación, IFATCA, la Federación Internacional de Asociaciones de Controladores Aéreos, ha iniciado la publicación de una serie de artículos sobre la dificultad de que sobreviva la Cultura Justa en un ambiente punitivo. El primero de dichos artículos, con el significativo título ¿Estamos enterrando la Cultura Justa para siempre? está ya disponible (en inglés).
El problema es muy complicado: por un lado, la seguridad requiere que existan sistemas de notificación e incluso hay en muchos países obligación de notificar cualquier incidente, pero en el caso que nos ocupa esta obligación legal colisiona con el derecho de toda persona a no presentar una declaración que se pueda utilizar en su contra ante un tribunal. Bonito lío para quien sea aficionado al Derecho. La única solución lógica es revisar la legislación para que no haya contradicciones de este tipo, pero eso es mucho más fácil de decir que de hacer.
Me gustaría creer que este embrollo servirá para llamar la atención sobre un problema muy delicado y que pronto se iniciará un proceso que llevará a su solución, porque en el fondo soy un optimista. Pero muy en el fondo, porque en la superficie soy bastante realista y me preocupa que podamos estar asistiendo a la primera paletada de tierra sobre la sepultura de la Cultura Justa, a la que podrían seguir otras, porque hay más casos en Suiza pendientes de apelación y ya se ha visto por dónde pueden ir los tiros. Lo cierto es que entre los profesionales del sector, y los comunicados de Aerocontrol y Skyguide, así como el artículo de IFATCA lo demuestran, existe el temor de que el péndulo de la seguridad haya llegado al final de su recorrido y esté iniciando su retroceso. El tiempo dirá si es un temor infundado.
