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El lento deslizamiento hacia el desastre

23 domingo May 2021

Posted by ibadomar in Cultura de seguridad

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Cultura de seguridad, Modelo de Reason, Rasmussen, Seguridad aérea

Hace bastante que no escribo sobre seguridad operacional, a pesar de que me quedan algunos puntos por aclarar tras artículos como El factor humano, en el que describí el conocidísimo modelo de Reason. Este modelo deja claro que las diferentes capas de seguridad presentan inevitablemente unos huecos que, en caso de alinearse, dejan paso al temido accidente. Cuando éste ocurre no falta nunca un análisis en el que se lamenta que se permitiera que estos agujeros de seguridad crecieran.

El modelo de Reason explica satisfactoriamente cómo un fallo único no es suficiente para provocar un accidente, puesto que hay diferentes capas de seguridad y es necesario alinear fallos, tanto latentes como activos, en todas las capas para llegar a un desenlace fatal. Reason obliga a buscar más allá del fallo activo al analizar un accidente, pero tiene un punto débil: no explica cómo y por qué se producen los agujeros de las capas de seguridad.

El profesor Jens Rasmussen, por su parte, elaboró un modelo que sí explica las razones por las que un sistema se degrada y, en consecuencia, se desliza hacia el fallo. Su modelo se adapta muy bien a organizaciones en las que se requiere un nivel de seguridad muy alto y se mueven en un ambiente muy competitivo. Casos típicos de aplicación son sectores en los que una operación fallida tiene consecuencias desastrosas, como puede ser la sanidad o la aviación. El modelo considera la existencia de un espacio en el que se desarrollan las operaciones de la organización a estudiar, sea ésta un hospital, una aerolínea, un centro de control aéreo o una central nuclear. Para mayor simplicidad, veámoslo con una imagen:

El área de forma aproximadamente triangular encerrada por tres líneas coloreadas representa los límites de nuestro espacio de operaciones, mientras que el punto azul es la situación en la que nos encontramos, que puede evolucionar moviéndose por ese espacio limitado. En su movimiento, el punto azul puede llegar a estar muy cerca de alguno de los límites, pero nunca traspasarlos porque de hacerlo las consecuencias serían desastrosas e incluso podrían llevar a la organización a su desaparición. Esto se explica por la naturaleza de los límites:

-La línea azul representa el límite económico. Acercarse a él, significa que las operaciones no son rentables y traspasarlo quiere decir que se ha llegado a la quiebra, con la consiguiente ruina de la organización y el cese de operaciones. Es por tanto, un límite infranqueable.

-La línea verde es un límite impuesto por las condiciones de trabajo. Si la presión sobre los trabajadores se incrementa nos acercaremos a este límite, lo que implica que habrá dimisiones, bajas laborales motivadas por depresión, ansiedad, enfermedades coronarias, etc y, en última instancia, incluso muertes por exceso de trabajo, situación que se conoce con la palabra japonesa karoshi, que se aplica al fallecimiento de una persona que realiza constantemente jornadas de trabajo extenuantes. Traspasar la línea verde deteriora la situación de tal manera que la operación deja de ser viable.

-La línea roja es el límite de seguridad. Franquearla significa que se produce un accidente con todo lo que ello conlleva de pérdidas humanas y materiales sumadas al deterioro de la credibilidad que sufre la organización, por lo que a la tragedia se suma, con frecuencia, el cese de operaciones. En este mismo blog hay un ejemplo en el artículo El fin de una aerolínea.

De manera que tenemos un espacio limitado del que no debemos salir. A mantenernos dentro de él contribuyen distintas presiones que nos alejan de los límites. En el dibujo vemos claramente dos de ellas: la flecha azul es la tendencia en busca de mayor eficiencia que ejerce constantemente la dirección de la empresa. Ya sea por evitar pérdidas o para aumentar ganancias, los directivos ejercen una presión que aleja las operaciones del límite económico, pero inevitablemente nos acerca a los otros límites.

Los propios trabajadores suelen presionar para alejarse de la línea verde: todo el mundo busca la forma de realizar el mismo trabajo más deprisa, sobre todo si la cantidad de trabajo o la presión por sacarlo adelante es excesiva, de manera que se acortan procedimientos engorrosos aunque ello signifique apartarse del funcionamiento nominal del sistema. Solemos llamar a esto, un tanto peyorativamente, aplicar la ley del mínimo esfuerzo, pero a menudo es la única manera de sacar adelante el trabajo. Si algún lector espera siempre a que el semáforo se ponga verde para cruzar la calle, que levante la mano y que sea consciente de ser la única persona que nunca ha tenido prisa en su vida. Esta tendencia a sacudirse la presión laboral la representa la flecha verde del dibujo.

Si la flecha azul nos aleja del límite económico y la verde del exceso de trabajo ¿adónde nos lleva la combinación de ambas? Inevitablemente hacia el límite rojo y de ahí la flecha roja, resultante de las dos anteriores. Lo peor de todo es que el rojo no es un límite claramente establecido, como lo es el azul, sino que es muy difuso. El departamento de contabilidad nos avisará con toda precisión: «de seguir así tendremos que cesar operaciones por bancarrota en noviembre», pero nadie tiene el poder de decir: «de continuar así, habrá un accidente dentro de 6 semanas». Como mucho podemos observar la tendencia y estar alerta en caso de que se incremente el número de incidentes.

Ni siquiera así. La doctora en sociología Diane Vaughan describió, al estudiar el accidente del transbordador espacial Challenger, el fenómeno de normalization of deviance, que traduciré por estandarización de lo anormal. Aunque la operación esté fuera de normas se supone que es segura porque se ha realizado otras veces sin consecuencias negativas. Así se normaliza una alteración de los procedimientos, luego otra, y otra… El físico Richard Feynman, cuando formó parte de la comisión que estudió ese mismo accidente lo describió de una forma muy gráfica: es como si se jugara a la ruleta rusa asumiendo que es seguro apretar el gatillo sólo porque no se produjo el disparo en el intento anterior.

En cierta ocasión asistí a una conferencia en la que el profesor Erik Hollnagel comparaba las organizaciones que se mueven en las cercanías de la línea roja con un niño al que se le prohíbe acercarse a un sitio peligroso, por ejemplo un cuadro eléctrico. «No te acerques más allá de aquí» se le dice al niño y éste se queda en el lugar designado mientras observa la zona prohibida, mira de reojo a sus padres y, cuando cree que no lo ven, da un pasito adelante. Como no pasa nada, repite el juego acercándose cada vez más. Y así, poco a poco, paso a paso, nos vamos acercando al lugar peligroso con la confianza que da saber que no ha pasado nada a pesar de que ya estamos en el área prohibida.

Hay muchos ejemplos en los que la presión por reducir costes y maximizar la eficiencia tuvo efectos catastróficos. En el blog he mencionado casos como el del Lamia 2933 que describí en el artículo El precio del combustible, pero resulta especialmente clarificador el dictamen del Congreso de los Diputados que se ha publicado con fecha 22 de abril de este año, hace apenas un mes, referente al accidente del vuelo de Spanair JK5022, ocurrido el 20 de agosto de 2008. Quien haga click en el enlace para leerlo podrá encontrar en la página 165, entre las conclusiones, la siguiente frase:

(…) los pilotos ante el retraso del vuelo actuaron presionados por el compromiso asumido por la aerolínea mediante campaña publicitaria de devolver el importe de los pasajes en caso de salidas impuntuales, ligado con la presentación de un ERE el 8 de agosto de 2008 que afectaba a más de 1.200 empleados de la Compañía (…)

La razón de esa presión queda bastante clara en la página anterior:

(…) la compañía Spanair ya en el año del siniestro venía sufriendo serias dificultades económicas (…)

Es una muestra perfecta de la situación típica en las organizaciones que estudió el profesor Rasmussen: la compañía estaba incrementando la presión para alejarse de la temida línea azul. Recordemos además que en este accidente se produjo una incorrecta configuración del avión para el despegue (no se habían desplegado los flaps). ¿No vemos ahí una consecuencia de las prisas por estar cuanto antes en el aire y por tanto el efecto de la flecha verde de nuestro dibujo? El dictamen del Congreso no lo puede decir más claro: los pilotos actuaron presionados.

El efecto de ambas presiones es, según el modelo de Rasmussen, que la organización se desliza lentamente hacia la línea roja que delimita la zona de seguridad. Por desgracia nadie sabe dónde está exactamente y sólo se hace evidente su cercanía cuando se traspasa. Pero entonces ya es tarde.

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El gambito del marino y las luces de la aeronave

21 lunes Dic 2020

Posted by ibadomar in Aviación, Historia

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Ajedrez, Aviación, Gambito Evans, Historia, Seguridad aérea

Es increíble el poder de los medios de comunicación. Estaba el ajedrez en su acostumbrado nicho de juego minoritario cuando apareció una serie televisiva y el interés por el juego se disparó. Según una nota de prensa de Netflix, la plataforma productora de la serie Gambito de dama, el número de jugadores registrados en una página online de partidas se ha quintuplicado desde su estreno mientras que, en internet, las búsquedas relacionadas con el ajedrez alcanzan máximos históricos.

La pandemia que estamos sufriendo también pone su granito de arena para impulsar un juego cuyos jugadores pueden estar en sus respectivas casas respetando cualquier cuarentena por rigurosa que sea. Ya en junio encontramos artículos sobre el renovado interés por el juego. Jugar en persona, sin embargo, se complicó bastante: el torneo de candidatos para seleccionar al aspirante que desafiará al campeón mundial comenzó en marzo en Ekaterimburgo, pero tuvo que suspenderse por la epidemia. No me resisto a incluir aquí una foto, que circuló por Twitter, de la inauguración del evento. Eran los días en que el virus todavía parecía estar confinado en China, o casi, y el resto del mundo vivía despreocupado. Obsérvese a la campeona china Hou Yifan en primera fila.Es curioso que una serie con la palabra gambito en su título haya alcanzado tanto éxito, puesto que no es un término de uso común. Se emplea exclusivamente en ajedrez para designar las aperturas en las que se ofrece un peón a cambio de nada, al menos en apariencia. En realidad el jugador que deja que le capturen el peón pretende que su adversario pierda un tiempo que a él le vendrá muy bien. Gambitos hay muchos: el de dama, el de rey, el del centro… pero vamos a detenernos por un momento en uno en especial. En realidad nos interesa su inventor, William Davies Evans.

El gambito Evans aparece documentado por primera vez hacia 1825 en una partida en la que el señor Evans jugaba con las blancas. No vamos a entrar en sutilezas, puesto que no todos los lectores de este artículo saben jugar al ajedrez. Baste decir que la partida seguía un patrón bastante común: ambas partes avanzaron sus peones de rey, desarrollaron caballos y alfiles según la llamada apertura italiana… y Evans introdujo su novedad.La jugada fue la que indica la flecha. La leyenda dice que se hizo por error, que Evans iba a mover el peón de alfil, que es una continuación muy habitual, pero se equivocó y cogió el de caballo. Al estar obligado por las normas a jugar con la pieza que había tocado, decidió poner el peón a tiro del alfil enemigo en un gambito desconocido hasta el momento. Es una historia falsa, casi con seguridad. La realidad es que se trata de una jugada profunda que plantea grandes dificultades al adversario si éste no está bien preparado.

El gambito Evans se hizo muy popular en el siglo XIX porque llevaba a partidas espectaculares, de juego de ataque, muy del gusto de la época. A finales del siglo XIX Steinitz, el primer campeón del mundo oficial, estudió rigurosamente el ajedrez desde un punto de vista analítico y los gambitos empezaron a perder popularidad, aunque para los representantes de la vieja escuela, como el ruso Chigorin, más dados a contemplar el ajedrez como un arte intuitivo que como una ciencia, el gambito Evans seguía figurando entre sus maniobras predilectas. Con la entrada del siglo XX esta apertura, que ya había sido analizada una y mil veces, desapareció casi por completo del ajedrez de alta competición puesto que todos los grandes maestros sabían cómo combatirla. O eso se creía hasta que en 1995 Kasparov lo jugó contra Anand en un torneo. ¡Sorpresa! Al menos para Anand, que perdió la partida. Si el gambito Evans se podía utilizar con éxito contra un jugador de esa categoría, no había razón para mantenerlo en el olvido.

¿Pero quién era William Davies Evans? Sabemos de él que nació en Gales en 1790, que fue marino desde los 15 años de edad, que era un buen jugador de ajedrez, que tenía unos 34 años cuando se le ocurrió la idea de su gambito y que murió en Ostende en 1872. Ah, y que inventó algo fundamental para la seguridad marítima y aérea.Evans navegó en una época, principios del siglo XIX, en la que los barcos movidos por vapor comenzaban a ser una realidad. Era una gran ventaja no depender del viento para desplazarse, pero eso hacía el movimiento de los buques más impredecible y por tanto aumentaba el riesgo de colisión en condiciones de poca visibilidad. Por la noche, por ejemplo, aunque alguien consiguiera ver la silueta de un barco a la luz de la luna, o la embarcación avistada tuviese encendida una luz ¿cómo saber rápidamente hacia dónde se desplazaba? Evans ideó una solución sencilla, que sigue empleándose en la actualidad: instalar una luz verde a estribor, una luz roja a babor y una luz blanca en la popa.

Con este sistema tan simple basta con una ojeada para saber si hay peligro o no. Supongamos que vemos una luz roja por babor: eso quiere decir que estamos viendo el costado izquierdo del barco avistado, que está a la izquierda de nuestro barco (según miramos hacia la proa). Por tanto no hay peligro, puesto que el otro barco navega en sentido contrario y si nuestras trayectorias se cruzan, lo harán por detrás de nosotros o lo habrán hecho ya por delante. Pero si vemos una luz verde a babor o una luz roja a estribor entonces sí hay riesgo. Estaríamos viendo, por ejemplo, el costado derecho de un barco que viene por nuestra izquierda y por tanto nuestras trayectorias podrían cruzarse por delante de nosotros. Hay riesgo de colisión. Ver una luz blanca a proa, por otro lado, implica peligro de colisión por alcance.

¿Y las aeronaves? En el título hablé del marino, del gambito y de la aeronave. Pues bien, cuando se necesitó establecer una serie de normas en aviación, se acudió a la normativa marítima, mucho más desarrollada. Y por eso las luces de posición de las aeronaves siguen la misma regla. La imagen siguiente pertenece al Anexo 6 de OACI, que establece la norma para la aviación civil internacional y que especifica los colores de las luces y los ángulos desde los que deben ser visibles.No hay aficionado al ajedrez que no haya oído hablar de Evans, pero no estoy tan seguro de que los marinos recuerden su nombre. En el ámbito aeronáutico no he encontrado a nadie que sepa quién era Evans. Paradojas de la vida: inventas un sistema para salvar vidas navegando con seguridad y caes en el olvido, pero se te ocurre una forma de poner en aprietos a tu adversario en un juego de mesa y tu nombre sigue vivo durante 200 años ¡por el momento! Habrá que empezar a promocionar el ajedrez en las escuelas náuticas y de aviación para que a Evans se le haga justicia.

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Un golpe bajo

09 martes Jul 2019

Posted by ibadomar in Aviación, Cultura de seguridad

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Aviación, Control aéreo, Cultura de seguridad, Cultura justa, IFATCA, Incidente aéreo, Seguridad aérea

Hace mucho que no paso por aquí, por mi propio blog, y no porque haya perdido la afición a escribir sino porque ando fatal de tiempo. Es lo que tiene la vida real, la que transcurre fuera de internet, que suele venir con exigencias y no se puede dejar de atenderlas. Y así estaba yo, buscando un hueco libre y sin encontrarlo y, lo peor de todo, perdiendo el hábito de escribir y publicar. Y entonces, el 4 de julio, ocurrió algo que puede traer consecuencias preocupantes para la seguridad aérea en Europa.

Pero vayamos por partes. Los habituales del blog recordarán varios artículos sobre cultura de seguridad en aviación, y no sólo en aviación (ver la etiqueta Cultura de seguridad para una lista completa de los artículos). Es recomendable releer alguno de ellos para encontrar la definición de Cultura Justa, un ejemplo teórico de cómo aplicar una visión sistémica en un riesgo de accidente y un ejemplo práctico de cómo usar el error humano como inicio de una investigación para hallar fallos sistémicos.

Quien quiera profundizar un poco sólo tiene que hacer click en los enlaces del párrafo anterior. En cualquier caso, la idea básica es sencilla de comprender: para que haya un accidente no basta con que algún componente del sistema no cumpla su función sino que son necesarios varios factores encadenados. Por otro lado, los accidentes suelen tener precedentes menos graves, los incidentes. Estudiando incidentes es posible hallar puntos débiles en la cadena de seguridad, pero el estudio sólo es posible si se sabe que ha existido un incidente y se recoge una información lo más completa posible sobre él.

La visión tradicional y simplista de la seguridad cree que el sistema es perfecto y que sólo lo puede estropear la actuación inapropiada de quienes están a cargo de él. En caso de accidente (o de incidente) busca a un culpable, le carga la responsabilidad, le impone un castigo y confía en que sirva de escarmiento. Quienes hayan leído los artículos referenciados más arriba saben que eso no sirve de mucho. Hay varios motivos, pero uno de ellos, el que nos interesa hoy, es que quien vive en semejante ambiente hará todo lo posible por ocultar errores e incidentes con el fin de evitar que recaigan sobre él las consecuencias. No informará de ningún fallo a no ser que no tenga más remedio, y en ese caso lo hará de forma sesgada para intentar ponerse a salvo.

Por eso surgió el concepto de Cultura Justa, que reconoce el derecho del operario de un sistema a equivocarse y la existencia del llamado «error honesto», cometido inintencionadamente por alguien que actúa según su formación y experiencia. Una de las grandes ventajas de la implantación de dicho concepto es que gracias a él es posible crear un clima de confianza en el que no exista motivo para ocultar un incidente, incluso reconociendo errores propios que puedan haber contribuido a los hechos. Así surgieron los sistemas de notificación de incidentes, que son la base de los sistemas de gestión de seguridad actuales. En palabras de la máxima autoridad en cuestiones de aviación civil, la OACI en su documento 9859, cuarta edición (2018):

3.2.5.2 (…) Si las organizaciones e individuos que notifican problemas de seguridad operacional están protegidos y son tratados en forma justa y coherente, es más probable que divulguen dicha información y trabajen con los reglamentadores o administradores para gestionar eficazmente los riesgos de seguridad operacional conexos.

Y tras este largo preámbulo vamos con los hechos: en abril del año 2013 hubo un incidente sin mayores consecuencias entre dos aviones que volaban sobre Suiza. Después de leer todo lo anterior, se podría pensar que los implicados rellenaron sendos informes de seguridad, que los departamentos de seguridad correspondientes estudiaron el incidente para intentar extraer conclusiones, y que no hubo más consecuencias. Pues bien, lo primero es cierto, lo segundo lo desconozco y lo tercero es falso: la fiscalía, a partir de una ley que data de 1942, abrió diligencias penales contra pilotos y controladores y los tribunales admitieron su versión. Las apelaciones se sucedieron y la última instancia, el tribunal federal, confirmó la sentencia condenatoria el pasado 4 de julio. Ése es el hecho que me sacó de mi marasmo.

Y no sólo a mí, sino a todo el que tiene relación con la seguridad aérea. Como era de esperar, la asociación profesional suiza de controladores aéreos, Aerocontrol, publicó inmediatamente un comunicado (texto en alemán) expresando su preocupación. En la misma línea se expresó Skyguide, la empresa que se encarga del servicio de control y a la que pertenece el controlador afectado, y que también ha publicado una nota (texto en inglés). Ambos comunicados explican los hechos, aclaran que tanto el controlador implicado como uno de los pilotos fueron los que iniciaron, con sus informes sobre el incidente, la investigación que ahora se ha vuelto contra ellos y muestran su inquietud por el deterioro para la seguridad que puede acarrear el desenlace. En circunstancias como ésta, como se ve, empresa y empleados van de la mano.

El asunto va más allá de Suiza. Mientras asociaciones de controladores de varios países expresan su preocupación, IFATCA, la Federación Internacional de Asociaciones de Controladores Aéreos, ha iniciado la publicación de una serie de artículos sobre la dificultad de que sobreviva la Cultura Justa en un ambiente punitivo. El primero de dichos artículos, con el significativo título ¿Estamos enterrando la Cultura Justa para siempre? está ya disponible (en inglés).

El problema es muy complicado: por un lado, la seguridad requiere que existan sistemas de notificación e incluso hay en muchos países obligación de notificar cualquier incidente, pero en el caso que nos ocupa esta obligación legal colisiona con el derecho de toda persona a no presentar una declaración que se pueda utilizar en su contra ante un tribunal. Bonito lío para quien sea aficionado al Derecho. La única solución lógica es revisar la legislación para que no haya contradicciones de este tipo, pero eso es mucho más fácil de decir que de hacer.

Me gustaría creer que este embrollo servirá para llamar la atención sobre un problema muy delicado y que pronto se iniciará un proceso que llevará a su solución, porque en el fondo soy un optimista. Pero muy en el fondo, porque en la superficie soy bastante realista y me preocupa que podamos estar asistiendo a la primera paletada de tierra sobre la sepultura de la Cultura Justa, a la que podrían seguir otras, porque hay más casos en Suiza pendientes de apelación y ya se ha visto por dónde pueden ir los tiros. Lo cierto es que entre los profesionales del sector, y los comunicados de Aerocontrol y Skyguide, así como el artículo de IFATCA lo demuestran, existe el temor de que el péndulo de la seguridad haya llegado al final de su recorrido y esté iniciando su retroceso. El tiempo dirá si es un temor infundado.

 

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