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Un golpe bajo

09 martes Jul 2019

Posted by in Aviación, Cultura de seguridad

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Hace mucho que no paso por aquí, por mi propio blog, y no porque haya perdido la afición a escribir sino porque ando fatal de tiempo. Es lo que tiene la vida real, la que transcurre fuera de internet, que suele venir con exigencias y no se puede dejar de atenderlas. Y así estaba yo, buscando un hueco libre y sin encontrarlo y, lo peor de todo, perdiendo el hábito de escribir y publicar. Y entonces, el 4 de julio, ocurrió algo que puede traer consecuencias preocupantes para la seguridad aérea en Europa.

Pero vayamos por partes. Los habituales del blog recordarán varios artículos sobre cultura de seguridad en aviación, y no sólo en aviación (ver la etiqueta Cultura de seguridad para una lista completa de los artículos). Es recomendable releer alguno de ellos para encontrar la definición de Cultura Justa, un ejemplo teórico de cómo aplicar una visión sistémica en un riesgo de accidente y un ejemplo práctico de cómo usar el error humano como inicio de una investigación para hallar fallos sistémicos.

Quien quiera profundizar un poco sólo tiene que hacer click en los enlaces del párrafo anterior. En cualquier caso, la idea básica es sencilla de comprender: para que haya un accidente no basta con que algún componente del sistema no cumpla su función sino que son necesarios varios factores encadenados. Por otro lado, los accidentes suelen tener precedentes menos graves, los incidentes. Estudiando incidentes es posible hallar puntos débiles en la cadena de seguridad, pero el estudio sólo es posible si se sabe que ha existido un incidente y se recoge una información lo más completa posible sobre él.

La visión tradicional y simplista de la seguridad cree que el sistema es perfecto y que sólo lo puede estropear la actuación inapropiada de quienes están a cargo de él. En caso de accidente (o de incidente) busca a un culpable, le carga la responsabilidad, le impone un castigo y confía en que sirva de escarmiento. Quienes hayan leído los artículos referenciados más arriba saben que eso no sirve de mucho. Hay varios motivos, pero uno de ellos, el que nos interesa hoy, es que quien vive en semejante ambiente hará todo lo posible por ocultar errores e incidentes con el fin de evitar que recaigan sobre él las consecuencias. No informará de ningún fallo a no ser que no tenga más remedio, y en ese caso lo hará de forma sesgada para intentar ponerse a salvo.

Por eso surgió el concepto de Cultura Justa, que reconoce el derecho del operario de un sistema a equivocarse y la existencia del llamado «error honesto», cometido inintencionadamente por alguien que actúa según su formación y experiencia. Una de las grandes ventajas de la implantación de dicho concepto es que gracias a él es posible crear un clima de confianza en el que no exista motivo para ocultar un incidente, incluso reconociendo errores propios que puedan haber contribuido a los hechos. Así surgieron los sistemas de notificación de incidentes, que son la base de los sistemas de gestión de seguridad actuales. En palabras de la máxima autoridad en cuestiones de aviación civil, la OACI en su documento 9859, cuarta edición (2018):

3.2.5.2 (…) Si las organizaciones e individuos que notifican problemas de seguridad operacional están protegidos y son tratados en forma justa y coherente, es más probable que divulguen dicha información y trabajen con los reglamentadores o administradores para gestionar eficazmente los riesgos de seguridad operacional conexos.

Y tras este largo preámbulo vamos con los hechos: en abril del año 2013 hubo un incidente sin mayores consecuencias entre dos aviones que volaban sobre Suiza. Después de leer todo lo anterior, se podría pensar que los implicados rellenaron sendos informes de seguridad, que los departamentos de seguridad correspondientes estudiaron el incidente para intentar extraer conclusiones, y que no hubo más consecuencias. Pues bien, lo primero es cierto, lo segundo lo desconozco y lo tercero es falso: la fiscalía, a partir de una ley que data de 1942, abrió diligencias penales contra pilotos y controladores y los tribunales admitieron su versión. Las apelaciones se sucedieron y la última instancia, el tribunal federal, confirmó la sentencia condenatoria el pasado 4 de julio. Ése es el hecho que me sacó de mi marasmo.

Y no sólo a mí, sino a todo el que tiene relación con la seguridad aérea. Como era de esperar, la asociación profesional suiza de controladores aéreos, Aerocontrol, publicó inmediatamente un comunicado (texto en alemán) expresando su preocupación. En la misma línea se expresó Skyguide, la empresa que se encarga del servicio de control y a la que pertenece el controlador afectado, y que también ha publicado una nota (texto en inglés). Ambos comunicados explican los hechos, aclaran que tanto el controlador implicado como uno de los pilotos fueron los que iniciaron, con sus informes sobre el incidente, la investigación que ahora se ha vuelto contra ellos y muestran su inquietud por el deterioro para la seguridad que puede acarrear el desenlace. En circunstancias como ésta, como se ve, empresa y empleados van de la mano.

El asunto va más allá de Suiza. Mientras asociaciones de controladores de varios países expresan su preocupación, IFATCA, la Federación Internacional de Asociaciones de Controladores Aéreos, ha iniciado la publicación de una serie de artículos sobre la dificultad de que sobreviva la Cultura Justa en un ambiente punitivo. El primero de dichos artículos, con el significativo título ¿Estamos enterrando la Cultura Justa para siempre? está ya disponible (en inglés).

El problema es muy complicado: por un lado, la seguridad requiere que existan sistemas de notificación e incluso hay en muchos países obligación de notificar cualquier incidente, pero en el caso que nos ocupa esta obligación legal colisiona con el derecho de toda persona a no presentar una declaración que se pueda utilizar en su contra ante un tribunal. Bonito lío para quien sea aficionado al Derecho. La única solución lógica es revisar la legislación para que no haya contradicciones de este tipo, pero eso es mucho más fácil de decir que de hacer.

Me gustaría creer que este embrollo servirá para llamar la atención sobre un problema muy delicado y que pronto se iniciará un proceso que llevará a su solución, porque en el fondo soy un optimista. Pero muy en el fondo, porque en la superficie soy bastante realista y me preocupa que podamos estar asistiendo a la primera paletada de tierra sobre la sepultura de la Cultura Justa, a la que podrían seguir otras, porque hay más casos en Suiza pendientes de apelación y ya se ha visto por dónde pueden ir los tiros. Lo cierto es que entre los profesionales del sector, y los comunicados de Aerocontrol y Skyguide, así como el artículo de IFATCA lo demuestran, existe el temor de que el péndulo de la seguridad haya llegado al final de su recorrido y esté iniciando su retroceso. El tiempo dirá si es un temor infundado.

 

Una ocurrencia funesta

27 miércoles Jun 2018

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Hace tiempo que dejé de sorprenderme al leer en los periódicos noticias totalmente inexactas sobre mi profesión. Cierto que un periodista no tiene por qué entender de control aéreo, aunque para eso esté el sano ejercicio de preguntar a varias fuentes antes de publicar nada; pero lo que ya resulta inadmisible es que personas cuyo negocio es el transporte aéreo no tengan ni idea de cómo funciona el servicio de control, que tanto les afecta. Todo esto viene a cuento de una noticia según la cual los consejeros delegados de IAG (grupo que incluye a British Airways e Iberia) y Ryanair andan preocupados por la crisis de retrasos que se avecina en Europa.

Es decir, que después de años presionando para reducir costes de control hasta conseguir que haya escasez de controladores en toda Europa, ahora están preocupados porque no hay manera de reducir la saturación del espacio aéreo. Reconocer el error debe de resultar muy desagradable, por lo que en lugar de hacerlo lamentan las huelgas de controladores, sin mencionar que dichas huelgas reclaman precisamente aumentos de plantilla para lidiar con el incremento de tráfico. (El caso de Francia es algo más complicado porque los sindicatos se oponen a las reformas laborales del gobierno Macron y por eso muchas de las huelgas de las que se quejan las aerolíneas no son sólo de controladores sino de empleados públicos o incluso huelgas generales).

Quien haga click en el enlace de la noticia se encontrará con que estos directivos piden que Eurocontrol se haga cargo del espacio aéreo francés por encima de los 30.000 pies  y aquí es donde ya no sé si soltar la carcajada. ¿Pero de verdad son profesionales del transporte aéreo? Hay tres tipos de motivos por los que su petición es imposible de cumplir, al menos a corto plazo: motivos legales, prácticos e históricos.

Legalmente hay un obstáculo infranqueable: el Convenio de Chicago de 1944, que sienta las bases de TODO lo referente a aviación civil internacional y que han firmado 192 países, dice en su artículo primero:

Los Estados contratantes reconocen que todo Estado tiene soberanía plena y exclusiva en el espacio aéreo situado sobre su territorio.

Dicho de otra manera: en el espacio aéreo francés se hace lo que diga Francia. Punto final. Que venga el directivo de una compañía aérea a pedir a la Comisión Europea que viole la soberanía de uno de los Estados de la Unión es… pintoresco. Por supuesto, Francia está en su derecho de ceder el control, si quiere, a Eurocontrol o a quien sea, pero no lo veo probable, en primer lugar por la propia idiosincrasia francesa, pero además por otras causas.

En la práctica eso de controlar un espacio aéreo no es tan fácil como sentarse y ponerse a hablar por un micrófono. Es importante conocer el espacio aéreo y los procedimientos asociados. Por ejemplo: si un avión que sobrevuela espacio aéreo francés tiene previsto aterrizar en Bilbao, el descenso se inicia sobre territorio francés y el avión entra en espacio aéreo español bajando para un determinado nivel de vuelo previamente acordado y que dependerá del punto de la frontera por el que pase (por ejemplo, el avión se transfiere en descenso a nivel de vuelo 220, que corresponde a 22.000 pies). Ahora bien, suponiendo que el avión esté a nivel de crucero y éste sea 370 (37.000 pies) ¿qué sector de Francia autorizaría al avión a iniciar el descenso? No tengo ni idea. ¿Cuál es el procedimiento detallado? Tampoco lo sé. Conozco el final porque el avión entra en un sector español que sí me es conocido, pero entre medias puede que el primer sector autorice al avión sólo hasta un nivel intermedio correspondiente a otro sector (por ejemplo 310) y que éste lo autorice a 220 para pasarlo con un sector español. O quizá haya otro paso intermedio. Sencillamente, no lo sé.

Procedimientos así se dan para todos los aviones que aterrizan en aeropuertos dentro del espacio aéreo propio o en las proximidades. En el caso de Francia: París, Marsella, Burdeos, Toulouse, Reims, Brest, Estrasburgo… y también Bilbao, Barcelona, Londres, Amsterdam, Bruselas, Milán… Naturalmente, también hay procedimientos estandarizados para los despegues. No tengo ni idea de cómo son estos procedimientos. De hecho, un controlador francés del centro de control de Marsella tiene procedimientos distintos a los de los centros de Brest, París o Burdeos. ¡Sus espacios aéreos son distintos! De la misma forma, yo no conozco los procedimientos de los centros de Sevilla, Barcelona o Canarias y por lo tanto no pretendo ejercer como controlador allí ni tampoco se me permitiría sin el correspondiente proceso de formación.

No sólo los procedimientos: la propia configuración del espacio aéreo, sus aerovías, puntos conflictivos, el sistema informático, que es diferente en cada país… incluso el idioma, puesto que en Francia se utiliza el francés y el inglés indistintamente y la Aviación Civil francesa no tiene el menor interés en cambiar esa situación según mis noticias. ¿De dónde planean sacar controladores que conozcan el espacio aéreo francés y sus procedimientos, hablen francés y estén libres para irse a ejercer de esquiroles en Francia? ¿Dónde piensan formarlos? ¿En qué centro de control trabajarían? ¿Con qué sistema informático?

Por si esto fuese poco, hay además dos motivos históricos: el primero de ellos lo encontramos en la propia creación de Eurocontrol. En los años 50 se estaba desarrollando la aviación civil a reacción y el sobrevolar un país se convertía en algo que podía realizarse en pocos minutos si el país era pequeño. Ésta fue una de las razones que llevó a la firma del Convenio de Eurocontrol en diciembre de 1960 entre Bélgica, Holanda, Luxemburgo, Francia, Alemania y Reino Unido. La idea era unificar el espacio aéreo superior (25.000 pies mínimo) de los firmantes y controlarlo desde 4 centros de control. El primero de ellos sería el de Maastricht, que actualmente es el único centro de control operado por Eurocontrol y que controla los espacios aéreos superiores de Bélgica, Holanda, Luxemburgo y una pequeña parte de Alemania.

Jamás se llegó a concluir el plan original. ¿El motivo? Problemas de soberanía: ni a Francia ni al Reino Unido les entusiasmaba la idea de ceder el control del espacio aéreo superior a una agencia no completamente dominada por ellos, especialmente por los problemas de interacción con el tráfico aéreo militar. Dicho de otra forma: mi espacio aéreo es mío y no lo cedo. Por esta razón soy tan escéptico con el artículo citado arriba e incluso con todo el proyecto del Cielo Único Europeo, que pretende hacer lo mismo que quería Eurocontrol en 1960, pero ahora en toda Europa y no sólo en 6 países.

El segundo obstáculo histórico se refiere a la seguridad, y es que una propuesta parecida acabó en tragedia. El 5 de marzo de 1973 chocaron en vuelo un avión de Iberia y uno de Spantax sobre Nantes, Francia, en un momento en el que los controladores civiles, que estaban en huelga, habían sido sustituidos por controladores militares. En aquella época el control no se basaba aún en el radar y el controlador militar intentó resolver un conflicto pidiéndole al avión de Spantax una reducción de velocidad imposible de cumplir para un avión civil. Problemas en la comunicación por radio contribuyeron a la imposibilidad de aclarar las instrucciones y finalmente el piloto de Spantax no vio otra solución que intentar perder tiempo orbitando sobre la radioayuda. La consecuencia fue la colisión con un avión de Iberia. El avión de Spantax logró aterrizar, pero el de Iberia se estrelló con todos sus ocupantes. Una buena descripción del accidente la tenemos en este enlace a una sesión del Parlamento Británico sobre la compensación a las víctimas de dicha nacionalidad.

Aquella tragedia fue el colofón a varios incidentes sobre espacio aéreo francés durante aquel periodo de improvisado control militar. A pesar del socorrido intento de culpar al piloto, muchas aerolíneas cancelaron los vuelos sobre Francia y los mismos pilotos franceses se negaron a volar en aquellas condiciones, lo que supuso el fin del experimento. Después de un largo periplo judicial, los propios tribunales franceses decretaron en 1982 la responsabilidad del centro de control en el accidente, según podemos leer en un artículo escrito muchos años después a raíz del trágico accidente de Überlingen.

La funesta ocurrencia del gobierno francés de 1973 se saldó con 68 muertos. Desde entonces, a nadie se le ha vuelto a ocurrir intentar nada parecido. A nadie que conozca cómo funciona el tráfico aéreo, se entiende.

El sistema que nunca existió

03 martes Abr 2018

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He de reconocer que hace unos días me precipité. Había visto en Twitter que mis compañeros de la cuenta @controladores mencionaban un artículo en el que se lamentaba que al aeropuerto de El Hierro le aguardaban otros siete años de AFIS. No pude evitar decir lo siguiente:

Pero, mira por dónde, me estaba pasando de listo, ya que, como me recordaron un momento después:

Touché. En su día hubo quien sí se informó de lo que era en realidad el AFIS y se opuso a degradar el servicio prestado en el aeropuerto de El Hierro. Como el asunto afecta a algo tan querido en este blog como es el control aéreo, vamos a hacer un repaso de lo que es y de lo que no es el AFIS.

Hemos de empezar hablando de los servicios de tránsito aéreo. Éstos están definidos en el anexo 11 de OACI (Organización de Aviación Civil Internacional), que dice literalmente:

Los objetivos de los servicios de tránsito aéreo serán:
a) prevenir colisiones entre aeronaves;
b) prevenir colisiones entre aeronaves en el área de maniobras y entre ésas y los obstáculos que haya en dicha área;
c) acelerar y mantener ordenadamente el movimiento del tránsito aéreo;
d) asesorar y proporcionar información útil para la marcha segura y eficaz de los vuelos;
e) notificar a los organismos pertinentes respecto a las aeronaves que necesitan ayuda de búsqueda y salvamento, y auxiliar a dichos organismos según sea necesario.

OACI considera (y por tanto todo el mundo lo hace) que estos objetivos los cumplen tres servicios diferentes. El servicio de control satisface los objetivos a) b) y c), el servicio de información de vuelo satisface el objetivo d) y el servicio de alerta satisface el objetivo e).

Hace algún tiempo expliqué con bastante detalle en qué consiste el servicio de control. Pues bien, hoy le toca al servicio de información de vuelo, FIS según sus siglas en inglés (Flight Information Service). Ya hemos visto que se trata de asesorar y proporcionar información útil, pero ¿qué es eso? Pues muchas cosas, por ejemplo información meteorológica, existencia de ceniza volcánica, información sobre el estado de las radioayudas, existencia de globos, peligros de colisión con otras aeronaves, etc. Cuando este servicio se da en un aerodrómo se llama AFIS (Aerodrome Flight Information Service).

Viendo que entre la información que se da se incluye la relativa al peligro de colisión, se podría pensar que en realidad no hay mucha diferencia entre servicio de información y servicio de control, pero la hay y mucha. En el caso del control aéreo, es el controlador el que se encarga de asegurar que no hay colisión mientras que el servicio de información se limita a advertir del peligro. Lo veremos con un ejemplo.

Supongamos que estamos acercándonos a un aeródromo con intención de aterrizar en él y nos llega la siguiente comunicación: viento dos cero cero grados, 8 nudos, visibilidad más de diez kilómetros, cubierto a tres mil pies, QNH (esto es una forma de indicar la presión atmosférica) uno cero cero dos. Hasta aquí sólo hemos recibido información meteorológica. Muy útil, por cierto. La comunicación sigue con información de tráfico: tráfico ligero en final de la pista dos uno y bimotor en viento en cola próximo a virar a base. Ahora ya sabemos que hay dos aviones por ahí y en qué posición están: uno de ellos está a punto de aterrizar y el otro vuela en dirección contraria y a un lado de la pista, para iniciar pronto los virajes que le dejarán alineado para aterrizar. Y eso es todo en un aeródromo con servicio AFIS.

Si el aeródromo estuviera controlado habríamos recibido algo más que información. Por ejemplo nos habrían dicho: pista en servicio dos uno, proceda a viento en cola, es usted número tres detrás de un bimotor próximo a virar a base. Y ahí está la diferencia: recordemos que la pista de un aeródromo tiene dos sentidos. ¿Quién decide en qué sentido se aterriza? En un aeródromo controlado lo hace el controlador para asegurar que el tráfico se mantiene ordenado, pero si un piloto decide que quiere aterrizar con 8 nudos de viento en cola en un aeródromo no controlado, aunque hasta el momento todos los aviones hayan aterrizado con viento en cara ¿por qué no?

Además hemos visto que el controlador ha indicado la maniobra y le ha dicho al piloto su número de orden en la secuencia de aterrizaje. En un aeródromo no controlado el piloto podría considerar que tiene tiempo de colarse entre los dos aviones que ya estaban maniobrando, pero en uno controlado tiene que seguir las instrucciones de control.

En la evolución de un aeródromo, conforme va creciendo en importancia, lo normal es pasar de no tener ningún servicio en absoluto (con una pista de tierra y una manga de viento basta para un aeródromo privado) a habilitar una frecuencia para que los pilotos se coordinen entre sí. El siguiente paso es centralizar todas las informaciones en un servicio AFIS y finalmente, cuando el servicio de información no es suficiente, se pasa a dar servicio de control. Pero en 2010, en El Hierro y en La Gomera, se dio el caso contrario: se degradó el servicio de un aeródromo controlado para dar únicamente AFIS. En El Hierro la oposición a la medida logró que se rectificara y se mantuvo el servicio de control, pero sólo de lunes a viernes. Los fines de semana sólo se da AFIS, aunque curiosamente el servicio lo proporcionan los mismos trabajadores, que un día dan un servicio y otro día dan otro diferente. Yo tampoco lo entiendo.

El caso es que esta degradación se vendió como una mejora, asegurando que AFIS era un “sistema de control automático”. Veamos un par de enlaces: una noticia por ejemplo dice que AENA implantará el sistema de control automático en entre seis y nueve aeropuertos. Otra asegura que El control aéreo automático entrará en funcionamiento en dos meses. Un tercer enlace dice que Aterriza en La Gomera el primer vuelo controlado por el sistema AFIS. Si hacemos caso a los dos primeros titulares, el AFIS es un sistema y no un servicio, proporciona control aéreo y además lo hace de forma automática. El tercer titular con ese “controlado por el sistema AFIS” se califica solo.

Sirva todo esto para explicar el porqué de mi respuesta de hace unos días. Hubo quien se creyó de verdad que aquello del AFIS era un sistema avanzado y automatizado para proporcionar control aéreo y se encontró después con que le habían tomado el pelo. En los tiempos que corren seguro que a más de uno le viene a la mente la expresión fake news. ¿Para qué echar mano del anglicismo? El nombre existe desde hace mucho: desinformación.