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No tenía previsto volver sobre el tema de la cultura de seguridad, al menos tan pronto, pero esta noticia según la cual Fomento quiere poner cámaras en los trenes para vigilar la conducta de los maquinistas a raíz del desgraciado accidente de Santiago me ha resultado tan chocante que no puedo evitar regresar a este asunto.

Habíamos visto ya en artículos anteriores que el diseño de sistemas debe hacer imposible, al menos en teoría, la existencia de un componente cuyo fallo por sí solo acarree la caída del sistema completo (lo conté aquí) y también vimos por encima (en un artículo que se puede leer aquí) los modelos SHEL y de Reason y el concepto de Cultura Justa. Vimos que, según el modelo de Reason, un accidente se explica por uno o más fallos activos que se unen a varios fallos latentes que han debilitado previamente el sistema. Estos fallos latentes, achacables a la organización, deben corregirse para evitar las consecuencias de un fallo activo, imposible de evitar por completo.

Recordemos que comenté que al alcanzar la aviación la madurez técnica empiezan a achacarse los accidentes sistemáticamente al fallo humano. Al no existir un fallo mecánico evidente, los investigadores buscan acciones u omisiones del personal que opera el sistema. Se llega así hasta el descubrimiento de fallos activos, pero no se avanza hasta llegar a los fallos latentes. La consecuencia es una cultura que tiende a achacar culpas y asignar castigos.

El problema es que este enfoque consigue identificar qué ha ocurrido, quién ha actuado o dejado de actuar de una manera determinada y cuándo ha sucedido cada hecho. Y sin embargo queda sin saberse el cómo y el por qué ha ocurrido el accidente. Al no profundizar la investigación hasta identificar los fallos latentes, las condiciones que hicieron posible el accidente siguen presentes a la espera de un nuevo fallo activo similar que haga posible la repetición. El modelo de Reason y la Cultura Justa surgen para llenar este hueco.

Vamos a insertar un ejemplo, pero esta vez no lo inventaré yo, sino que se lo tomaré prestado nada menos que a OACI, la Organización de Aviación Civil Internacional, que naturalmente conoce perfectamente todos los conceptos esbozados y se refiere a ellos en  su documento 9859 (Safety Management Manual o Manual de Gestión de la Seguridad). El ejemplo supone la existencia de una ventana en cuyo alféizar colocamos una maceta. Existe la posibilidad de que al asomarse alguien a la ventana empuje accidentalmente la maceta, provocando su caída con consecuencias más o menos graves dependiendo del piso en el que estemos situados y de que alguien esté o no pasando por debajo de la ventana justo en el momento de la caída.

Un enfoque tradicional investigaría el accidente partiendo de la responsabilidad de la persona que se asomó descuidadamente a la ventana y resolvería el problema con una multa y, a lo sumo, un recordatorio a los ocupantes del edificio de la necesidad de ser cuidadosos al asomarse, o simplemente prohibiendo tal acción. Sin embargo un enfoque atento a los factores de organización podría dar las siguientes recomendaciones:

  • Colocar un tope al final del alféizar para detener la maceta en caso de que se la empuje accidentalmente.
  • Colocar una red bajo la ventana para detener la maceta en su caída.
  • Colocar un toldo a la altura del primer piso para detener la maceta en su caída.
  • Ampliar el ancho del alféizar.
  • Desviar el paso de peatones bajo las ventanas, construyendo por ejemplo un jardincito justo debajo de ellas.
  • En un caso extremo, tapiar las ventanas.

Con cualquiera de estas medidas se tiene en cuenta el hecho de que el ser humano tiende a cometer errores, sólo que así conseguimos que no sean irreparables. Aunque ahora alguien, en un descuido, empuje la maceta, las consecuencias ya no serán catastróficas. Al suprimir errores latentes, el error activo pierde su capacidad de desencadenar el accidente.

Lo curioso del documento 9859 de OACI, al que aludí antes, es que cuando habla del modelo según el cual el problema de la maceta llevaría a multas y recordatorios de la necesidad de tener cuidado, se refiere al “enfoque tradicional” al que menciona siempre en pasado, nunca en presente, puesto que lo considera como algo ya superado. Esto es natural, ya que permanecer anclado en una mentalidad que se centra en el llamado “error humano”, sin profundizar más allá deja sin resolver el problema de fondo: cómo crear las condiciones para que el accidente no se produzca.

El recuerdo de este documento y de este ejemplo tan sencillo es lo que me hizo pensar en escribir este artículo cuando leí la noticia que mencioné al inicio. El responsabilizar exclusivamente a una persona de un accidente y pretender que la solución es que no se cometan errores instaurando una cultura punitiva y un sistema policial es algo que debería estar ya superado. Por eso escribo este artículo y por eso escribí los dos anteriores: porque, a pesar del escaso número de lectores de este blog, es preciso esforzarse en divulgar esta cultura de seguridad con el fin de que algo tan importante como los servicios de transporte público no basen sus sistemas de seguridad en una cultura que los principales expertos en la materian consideran que quedó obsoleta hace cuarenta años.

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