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Un golpe bajo

09 martes Jul 2019

Posted by in Aviación, Cultura de seguridad

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Hace mucho que no paso por aquí, por mi propio blog, y no porque haya perdido la afición a escribir sino porque ando fatal de tiempo. Es lo que tiene la vida real, la que transcurre fuera de internet, que suele venir con exigencias y no se puede dejar de atenderlas. Y así estaba yo, buscando un hueco libre y sin encontrarlo y, lo peor de todo, perdiendo el hábito de escribir y publicar. Y entonces, el 4 de julio, ocurrió algo que puede traer consecuencias preocupantes para la seguridad aérea en Europa.

Pero vayamos por partes. Los habituales del blog recordarán varios artículos sobre cultura de seguridad en aviación, y no sólo en aviación (ver la etiqueta Cultura de seguridad para una lista completa de los artículos). Es recomendable releer alguno de ellos para encontrar la definición de Cultura Justa, un ejemplo teórico de cómo aplicar una visión sistémica en un riesgo de accidente y un ejemplo práctico de cómo usar el error humano como inicio de una investigación para hallar fallos sistémicos.

Quien quiera profundizar un poco sólo tiene que hacer click en los enlaces del párrafo anterior. En cualquier caso, la idea básica es sencilla de comprender: para que haya un accidente no basta con que algún componente del sistema no cumpla su función sino que son necesarios varios factores encadenados. Por otro lado, los accidentes suelen tener precedentes menos graves, los incidentes. Estudiando incidentes es posible hallar puntos débiles en la cadena de seguridad, pero el estudio sólo es posible si se sabe que ha existido un incidente y se recoge una información lo más completa posible sobre él.

La visión tradicional y simplista de la seguridad cree que el sistema es perfecto y que sólo lo puede estropear la actuación inapropiada de quienes están a cargo de él. En caso de accidente (o de incidente) busca a un culpable, le carga la responsabilidad, le impone un castigo y confía en que sirva de escarmiento. Quienes hayan leído los artículos referenciados más arriba saben que eso no sirve de mucho. Hay varios motivos, pero uno de ellos, el que nos interesa hoy, es que quien vive en semejante ambiente hará todo lo posible por ocultar errores e incidentes con el fin de evitar que recaigan sobre él las consecuencias. No informará de ningún fallo a no ser que no tenga más remedio, y en ese caso lo hará de forma sesgada para intentar ponerse a salvo.

Por eso surgió el concepto de Cultura Justa, que reconoce el derecho del operario de un sistema a equivocarse y la existencia del llamado «error honesto», cometido inintencionadamente por alguien que actúa según su formación y experiencia. Una de las grandes ventajas de la implantación de dicho concepto es que gracias a él es posible crear un clima de confianza en el que no exista motivo para ocultar un incidente, incluso reconociendo errores propios que puedan haber contribuido a los hechos. Así surgieron los sistemas de notificación de incidentes, que son la base de los sistemas de gestión de seguridad actuales. En palabras de la máxima autoridad en cuestiones de aviación civil, la OACI en su documento 9859, cuarta edición (2018):

3.2.5.2 (…) Si las organizaciones e individuos que notifican problemas de seguridad operacional están protegidos y son tratados en forma justa y coherente, es más probable que divulguen dicha información y trabajen con los reglamentadores o administradores para gestionar eficazmente los riesgos de seguridad operacional conexos.

Y tras este largo preámbulo vamos con los hechos: en abril del año 2013 hubo un incidente sin mayores consecuencias entre dos aviones que volaban sobre Suiza. Después de leer todo lo anterior, se podría pensar que los implicados rellenaron sendos informes de seguridad, que los departamentos de seguridad correspondientes estudiaron el incidente para intentar extraer conclusiones, y que no hubo más consecuencias. Pues bien, lo primero es cierto, lo segundo lo desconozco y lo tercero es falso: la fiscalía, a partir de una ley que data de 1942, abrió diligencias penales contra pilotos y controladores y los tribunales admitieron su versión. Las apelaciones se sucedieron y la última instancia, el tribunal federal, confirmó la sentencia condenatoria el pasado 4 de julio. Ése es el hecho que me sacó de mi marasmo.

Y no sólo a mí, sino a todo el que tiene relación con la seguridad aérea. Como era de esperar, la asociación profesional suiza de controladores aéreos, Aerocontrol, publicó inmediatamente un comunicado (texto en alemán) expresando su preocupación. En la misma línea se expresó Skyguide, la empresa que se encarga del servicio de control y a la que pertenece el controlador afectado, y que también ha publicado una nota (texto en inglés). Ambos comunicados explican los hechos, aclaran que tanto el controlador implicado como uno de los pilotos fueron los que iniciaron, con sus informes sobre el incidente, la investigación que ahora se ha vuelto contra ellos y muestran su inquietud por el deterioro para la seguridad que puede acarrear el desenlace. En circunstancias como ésta, como se ve, empresa y empleados van de la mano.

El asunto va más allá de Suiza. Mientras asociaciones de controladores de varios países expresan su preocupación, IFATCA, la Federación Internacional de Asociaciones de Controladores Aéreos, ha iniciado la publicación de una serie de artículos sobre la dificultad de que sobreviva la Cultura Justa en un ambiente punitivo. El primero de dichos artículos, con el significativo título ¿Estamos enterrando la Cultura Justa para siempre? está ya disponible (en inglés).

El problema es muy complicado: por un lado, la seguridad requiere que existan sistemas de notificación e incluso hay en muchos países obligación de notificar cualquier incidente, pero en el caso que nos ocupa esta obligación legal colisiona con el derecho de toda persona a no presentar una declaración que se pueda utilizar en su contra ante un tribunal. Bonito lío para quien sea aficionado al Derecho. La única solución lógica es revisar la legislación para que no haya contradicciones de este tipo, pero eso es mucho más fácil de decir que de hacer.

Me gustaría creer que este embrollo servirá para llamar la atención sobre un problema muy delicado y que pronto se iniciará un proceso que llevará a su solución, porque en el fondo soy un optimista. Pero muy en el fondo, porque en la superficie soy bastante realista y me preocupa que podamos estar asistiendo a la primera paletada de tierra sobre la sepultura de la Cultura Justa, a la que podrían seguir otras, porque hay más casos en Suiza pendientes de apelación y ya se ha visto por dónde pueden ir los tiros. Lo cierto es que entre los profesionales del sector, y los comunicados de Aerocontrol y Skyguide, así como el artículo de IFATCA lo demuestran, existe el temor de que el péndulo de la seguridad haya llegado al final de su recorrido y esté iniciando su retroceso. El tiempo dirá si es un temor infundado.

 

Precaución: estela turbulenta

12 domingo Mar 2017

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El pasado 7 de enero un reactor de negocios con 9 personas a bordo sobrevolaba el Océano Índico a nivel de vuelo 340 (esto es 34.000 pies, algo más de 10.000 metros). Había despegado de las islas Maldivas, se dirigía a Abu Dhabi, en los Emiratos Árabes y todo parecía transcurrir con normalidad. Se trataba de un avión Challenger CL-604, prácticamente idéntico al de la fotografía.

Imagen tomada de Wikipedia

A eso de las 8:40 hora de Greenwich, es decir las 12:40 hora local, el avión se cruzó con un A380 de Emirates que cubría la ruta entre Dubai, en Emiratos Árabes y Sidney, Australia. El A380 no necesita presentación: es un avión inmenso, el mayor de los que en la actualidad prestan servicio en aerolíneas. Con un peso máximo al despegue de 560 toneladas y una envergadura de casi 80 metros, hace que un reactor como el Challenger, de apenas 22 toneladas de peso máximo al despegue y menos de 20 metros de envergadura, parezca a su lado un mosquito comparado con un cóndor.

Imagen tomada de Wikipedia

Aunque ambos aviones volaban de frente la seguridad estaba garantizada, puesto que el A380 se encontraba a distinto nivel de vuelo: 35.000 pies, con lo que mantenía una separación vertical de 1.000 con respecto al Challenger. Es la separación mínima permitida y apenas supone una distancia de 300 metros, pero sin embargo es suficiente y los dos aviones se cruzaron sin peligro ninguno de colisión. Debió de ser espectacular estar en la cabina del Challenger y ver pasar por encima a aquel gigante a una velocidad relativa superior a los 1.500 Km/h (al ir ambos aviones de frente, cada uno ve al otro acercarse a una velocidad igual a la suma de las velocidades de ambos. Entre 1.500 y 1.800 Km/hora es una buena aproximación).

Espectacular… e inquietante. Un momento para disfrute exclusivo de los amantes de las emociones fuertes. Si había alguno en el Challenger iba a pasarlo en grande, porque apenas uno o dos minutos después el viaje en avión se convertía en una experiencia digna de una montaña rusa, y no de una cualquiera: el avión alabeó bruscamente girando sobre sí mismo entre 3 y 5 veces mientras los dos motores se paraban. Fuera de control, el reactor se encontró en un descenso del que los pilotos sólo lograron sacarlo tras perder 10.000 pies (más de 3.000 metros, que debieron de hacerse muy largos) y lograr volver a poner los motores en marcha.

Una vez recuperado el control, el avión siguió vuelo pero ahora declarando emergencia para aterrizar en Mascate (o Muscat), Omán, que estaba más cerca que su destino original, Abu Dhabi. Allí tuvieron que ser hospitalizados varios de los ocupantes, uno de ellos con heridas de gravedad, mientras que el avión, tras el brutal esfuerzo que había sufrido, era declarado como no apto para volver a volar debido a los daños estructurales recibidos.

Mientras tanto, el A380 proseguía vuelo ignorando que la turbulencia generada en su desplazamiento había estado a punto de causar una desgracia. Porque fue ésta y no otra la causa del monumental susto que se llevaron los ocupantes del reactor de negocios. Y aunque la estela turbulenta es un problema conocido, pocas veces se manifiesta de una forma tan violenta.

En realidad no es tan raro, si se piensa. Los aviones no dejan de ser vehículos que se mueven en un medio fluido, el aire. Y si un barco, que también se desplaza por un fluido, deja tras de sí una estela, un avión hace lo mismo. Sólo que la estela de un avión no se ve en aire claro, aunque si hay humo o un jirón de niebla, no sólo se ve sino que es estéticamente atractiva:

En la imagen, tomada de una página sobre este tema que incluye un instructivo vídeo de una avioneta que encuentra una estela, (click aquí para visitarla) vemos los vórtices generados por un avión comercial del tipo B757. Son dos remolinos que quedan por donde pasa el avión y que descienden lentamente. Por eso el Challenger los encontró poco después de pasar por debajo del A380. Estos vórtices se disipan bastante rápidamente, especialmente si hay un poco de viento que ayude a deshacerlos, aunque en casos en los que la atmósfera esté muy calmada pueden permanecer durante más tiempo del habitual.

Un avión que encuentre turbulencia de estela se puede ver en una situación muy fea: en primer lugar los remolinos significan que hay corrientes rápidas de aire ascendente y descendente, de manera que el avión puede hacer cualquier cosa al verse envuelto en ellas. Los movimientos bruscos provocan un esfuerzo estructural añadido a los esfuerzos aerodinámicos que ya de por sí crea la turbulencia y de paso pueden verse afectados los motores (sobre todo si añadimos una maniobra acrobática para la que el avión no está diseñado) aunque sólo sea por las condiciones tan raras en que entra el flujo de aire. En resumen: bandazos, giros bruscos, problemas de motor y un esfuerzo estructural que en un caso extremo podría destruir el avión. La conclusión es clara: hay que evitar entrar en la estela de otro avión.

El caso es que los encuentros en ruta como el descrito son raros y pocas veces crean incidentes. El gran problema está en las cercanías de los aeropuertos. Por eso muchas veces vemos que hay bastante espacio entre un avión que aterriza y el que le sigue. OACI, la Organización de Aviación Civil Internacional reconoce 4 categorías de aviones basándose en su peso (en principio mayor peso implica generar una estela más fuerte, pero también que el avión se ve menos afectado cuando encuentra una estela ajena). La separación entre aviones que van a aterrizar dependerá de la categoría de ambos. Así, si un avión pesado (por ejemplo un B777) sigue a otro similar (por ejemplo un A330) deberán estar separados por al menos 4 millas náuticas, pero si el avión que va en segundo lugar es ligero (por ejemplo una avioneta) la distancia mínima son 6 millas. En la actualidad hay un proyecto para variar estas categorías y hacerlas más eficientes, pero no veo necesario entrar en más detalles.

Cuando los aviones despegan ocurre algo similar: si en un aeropuerto vemos una hilera de aviones grandes (A330, B787, B777, B767, A340, etc.) esperando turno para despegar y detrás un avión medio (un A320 o un B737 por ejemplo), veremos que el intervalo de tiempo entre el despegue de los aviones grandes es menor que cuando le toca al avión medio: a éste le afectaría más la estela del precedente y el controlador tiene que darle un margen extra. Por ello los controladores procuran agrupar los aviones que esperan para despegar según el tipo de aeronave: es mucho más ágil sacar primero a todos los aviones medios y luego a los pesados, buscando que transcurra el mínimo tiempo entre un despegue y el siguiente, que ir intercalando aviones al azar.

Por eso, a veces se está dentro de un avión que va a despegar y se ve cómo empiezan a pasar por delante uno tras otro aviones de gran tamaño. Cuando por fin le toca el turno al avión propio, éste entra en pista… y allí espera durante un par de minutos. Siempre hay alguien que da muestras de impaciencia; caramba, al fin y al cabo el anterior ha despegado ya, ¿a qué estamos esperando?. Ahora ya sabemos la respuesta: a estar seguros de que se ha disipado la turbulencia del precedente.

Si el reactor de negocios de nuestro ejemplo necesitó más de 3.000 metros de descenso sin control antes de recuperarse del encuentro, mejor no arriesgarse a tener un susto semejante cuando se está cerca del suelo y de ahí las precauciones. Si ya lo decía mi abuela: eso de ir por los aires, como las brujas, tiene que traer problemas. Menos mal que hay mucha gente trabajando en solucionarlos.

ASSIST

22 domingo May 2016

Posted by in Aviación, Cultura de seguridad

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Esta semana hemos sufrido un accidente aéreo y, como suele ocurrir en estos casos, se han disparado las hipótesis. Es humano el buscar una explicación rápida a un suceso de ese calibre, pero sería deseable que además de comportarnos como seres humanos lo hiciéramos como seres racionales y esperásemos a tener datos suficientes antes de realizar conjeturas. Mientras escribo esto he sabido que se ha localizado el lugar donde están las llamadas cajas negras (grabadores de voz y datos), pero hasta que su contenido se analice por los expertos no sabremos lo que ocurrió.

Se ha conocido, eso sí, que se enviaron mensajes automáticos alertando de la presencia de humo a bordo y se ha empezado a hablar de accidente, aunque en un primer momento se lanzó la idea del atentado. Era de esperar, porque es raro que un avión tenga un accidente en la fase de vuelo de crucero y además los pilotos no habían tenido ni siquiera tiempo de hacer una llamada de emergencia. Pero esto no demuestra nada porque los pilotos no hacen llamadas de emergencia deprisa y corriendo. Todo esto me ha recordado un curso sobre este particular que impartí hace algún tiempo y, claro, me ha faltado tiempo para compartirlo con mis lectores.

Todos hemos visto la escena en alguna película: plano del piloto (que suele parecerse a Bruce Willis), plano de un motor, música ominosa, otro plano del piloto con aspecto feliz de no saber lo que se le viene encima, plano del motor que de pronto echa humo, o revienta, o se incendia… y un segundo después vemos al piloto luchando por controlar el avión con una mano mientras con la otra se acerca un micro a la boca: «Mayday, mayday, mayday, acabamos de perder un motor…». Caray, qué ansias por contar sus problemas. En la realidad, los pilotos no suelen tener tanta prisa.

Una vez que se detecta que hay una anomalía a bordo, lo primero es evaluar la situación. Es posible que el piloto realice algunas acciones de memoria y para eso está entrenado. Por ejemplo, si salta una alerta de fuego en un motor lo primero (que algún piloto me corrija si me equivoco) es activar el extintor y si hay una despresurización brusca en crucero se inicia un descenso de emergencia sin esperar más datos, pero tras esas primeras acciones básicas empieza todo un proceso muy estudiado.

Afortunadamente, en los vuelos comerciales hay dos pilotos. Así, en caso de emergencia uno de ellos se preocupa de mantener el avión en vuelo, que es la prioridad absoluta, mientras el otro consulta el manual de situaciones anormales. Una vez agotados los procedimientos de memoria se siguen los del manual, que van diciendo paso a paso lo que hay que hacer para cada situación concreta. Cuando la situación esté estabilizada se deciden los siguientes pasos en función de varios factores: ¿hay alguien herido a bordo? ¿hay daños estructurales? ¿cuál es la situación meteorológica en el aeropuerto de destino? ¿y en la ruta hasta él? En función de todo esto se toma una decisión: proseguir el vuelo, aterrizar inmediatamente, aterrizar en un aeropuerto que se considere adecuado cuanto antes, pero sin necesidad de que sea de inmediato… las posibilidades son muchas.

Pero hay algo que no viene en el manual: no se dice que haya que llamar al control aéreo. Simplemente, la carga de trabajo es demasiado alta para pensar en ello. Sólo cuando se ha tomado una decisión, el piloto la comunicará a control y entonces sí, declarará emergencia si es necesario y solicitará lo que considere conveniente, como por ejemplo, en un caso grave, dirigirse a un aeropuerto cercano que no estaba previsto originalmente y que le esperen con bomberos y asistencia médica a pie de pista. O a lo mejor la cosa no ha sido tan grave y se limita a pedir prioridad, pero sin necesidad de asistencia de ningún tipo.

La prioridad absoluta siempre es mantener en vuelo el avión, a continuación navegar (es decir saber dónde se está) y en último lugar de la lista comunicar la situación. Por eso no es tan raro que el piloto no haya dicho nada en una situación que termina en accidente: estaba demasiado atareado como para perder tiempo contando sus problemas. Un piloto con el que hablé cuando preparaba el curso que mencioné antes, me decía que al declarar emergencia el controlador suele preguntar inmediatamente por las intenciones. «Pero no puedo responder porque ni yo mismo lo sé aún. Pido que esperen y a los 30 segundos me vuelven a preguntar, justo cuando necesito que no me distraigan».

En cuanto a la actuación de los controladores, hace ahora 20 años que Eurocontrol empezó a estudiar el problema. Se pensó que sería útil tener una palabra clave que ayudara a recordar la mejor forma de actuar. Se hicieron varias propuestas, pero una de las que más éxito ha tenido es ASSIST, que quiere decir lo siguiente:

A: Acknowledge the call; es decir acusar recibo de la llamada para que el piloto sepa que el control aéreo ya está al tanto de la emergencia.

S: Separate the aircraft; es decir mantener el avión separado de los demás (que al fin y al cabo es la función de control), manteniendo incluso una separación mayor de la habitual en previsión de que el comportamiento no sea el habitual.

S: Silence. Imponer silencio en la frecuencia porque no queremos que en el momento en que tenemos que decir algo, o el piloto necesita comunicar con control, aparezca un tercero pidiendo permiso para iniciar descenso. Si es posible, se le da al avión en apuros una frecuencia aparte, para que esté él solo con un controlador.

I: Inform. Informar a todos los que tienen que conocer el problema, como por ejemplo a la torre de un aeropuerto cercano que va a recibir a un avión que no estaba previsto, a los servicios de emergencia del aeropuerto, etc.

S: Support the pilot. Dar apoyo al piloto pensando en rutas alternativas, preparando información meteorológica que le pueda hacer falta, etc.

T: Time. Al piloto hay que darle tiempo y no agobiarle. Está en un momento de mucho trabajo y estrés y ya pedirá lo que necesite. Se trata, sobre todo, de estar a su disposición.

ASSIST es un buen recordatorio de lo que debe hacer el controlador en una emergencia. Personalmente me gusta más TAS, que resume con la máxima brevedad lo que se le debe dar al avión en un caso así: Time, Airspace y Silence (tiempo, espacio y silencio).

En realidad no es que no me guste ASSIST, pero debo confesar algo. Cuando preparé el curso que he mencionado acompañé un test. En él se preguntaba por el significado de la palabra y además de la respuesta verdadera puse tres falsas. Una de ellas era: Antes de Salir el Sol Iremos a Sembrar Tomates. ¡Maldita sea, ahora siempre me acuerdo de esta respuesta en primer lugar y no de la correcta!