No es la primera vez que en este blog se habla de los problemas de seguridad. Quien rebusque artículos anteriores encontrará una crítica al abuso de las explicaciones basadas en el “error humano”, un resumen del modelo SHELL y del modelo de Reason, un ejemplo de matriz de gestión de riesgos, etc. Un día puede que me anime a contar algo sobre Safety II, que es un concepto que aún se está abriendo paso, pero de momento me voy a conformar con volver al problema del “error humano”.

Es una especie de manía personal. La expresión “error humano” aparece constantemente como explicación de todo tipo de hechos indeseados, especialmente cuando se trata de accidentes. La última vez que la encontré fue a raíz de la reciente falsa alerta por ataque de misiles en Hawaii. Las noticias mencionan el error de un funcionario y la posibilidad de que se tomen medidas disciplinarias. ¡Cómo no! Es la típica respuesta que no resuelve absolutamente nada pero que sirve para tranquilizar a… a no sé quién, la verdad. ¿Alguien se cree que quien activó la alerta lo hizo para pasar el rato? Y si fue un error ¿alguien se cree que dentro de un año no podrá cometerlo otra persona sólo porque a su predecesor lo suspendieron de empleo y sueldo por algo que ya nadie recuerda?

Siempre es igual: a las pocas horas del suceso se acabó la investigación. Se acude al error humano y a partir de ahí todas las pesquisas se centran en consolidar ese punto de vista. Es como si cada vez que un equipo de fútbol encajara un gol, le echásemos la culpa al portero:

-¡Pero si la defensa le dejó solo frente a tres delanteros!

-Ya, pero su responsabilidad es parar balones, ser la última línea de defensa. No paró el gol, ergo es culpable. No sirve. Que lo echen y pongan a otro en su lugar.

En realidad el error humano no debería ser el fin de la investigación, sino su principio. ¿Por qué existe ese error? ¿Cómo es que el sistema se viene abajo por el fallo de un único componente? ¿No habría otra manera de hacer las cosas que hiciera más difícil cometer esa equivocación? Deben de ser preguntas muy difíciles de responder, ya que hace más de 70 años que un señor llamado Paul Fitts se las planteó por primera vez.

El señor Fitts era un psicólogo al que se considera un pionero en el estudio de los factores humanos. En 1947 Fitts tenía el grado de Teniente Coronel en las fuerzas aéreas de Estados Unidos. Puesto que no todos los aviones perdidos durante la Segunda Guerra Mundial habían sido derribados, Fitts estaba examinando 460 casos de accidentes atribuidos a errores humanos en un intento de averiguar el porqué de la pérdida de tantos aparatos. Así fue como encontró que, en muchos casos, el accidente era en realidad el mismo: tras aterrizar, el piloto subía por error el tren de aterrizaje con el avión en tierra. En principio, un caso claro de error humano. Pero Fitts no se paró ahí y se preguntó por qué el mismo error se producía tan a menudo.

Antes de seguir, creo que será mejor explicar qué son los flaps y para eso ayuda bastante la siguiente imagen, obtenida de la web de la NASA. Los flaps son esas superficies articuladas que se despliegan hacia abajo durante el despegue y la aproximación.

El motivo es que el avión necesita velocidad para mantenerse en el aire, pero cuando despegamos queremos hacerlo cuanto antes y cuando aterrizamos queremos ir despacio para no tomar tierra a toda velocidad. Pero si frenamos demasiado corremos el riesgo de que el avión no pueda mantenerse en el aire y por eso usamos los flaps: al desplegarlos, la curvatura del ala se hace mayor y permite aguantar en el aire a velocidades inferiores. Un efecto adicional es que la resistencia aerodinámica aumenta y por eso los flaps se mantienen plegados en condiciones normales. Sólo se usan cuando hace falta volar a velocidad reducida, es decir en el despegue y en el aterrizaje.

En aviones muy grandes los flaps son de tipo Fowler, que se extienden hacia atrás antes de curvarse, aumentando así la superficie del ala para mejorar el efecto, pero en 1947 solían ser del tipo simple: una superficie sujeta por bisagras para poder girar y listos. El problema que detectó Fitts era que el piloto aterrizaba y, una vez que el avión estaba en tierra rodando hacia su aparcamiento, decidía replegar los flaps, que ya no le hacían falta. En ese momento, si el piloto accionaba por error la palanca del tren de aterrizaje, plegándolo, se producía un accidente: el avión se quedaba sin apoyo y se iba a tierra, dañando las hélices, la panza, a los ocupantes y creando un serio problema de autoestima en el piloto.

Fitts no vio en este tipo de accidente un problema de incompetencia sino de ergonomía. Cada avión tenía diferentes tipos de mandos con diferentes posiciones de las palancas, por lo que era fácil equivocarse al pasar de un tipo a otro. Además, era normal que la palanca de flaps y la del tren de aterrizaje estuvieran cerca una de otra y fueran idénticas. Un diseño que parecía hecho para provocar confusión. La solución era obvia: cambiar la forma de las palancas. En la actualidad, en todos los aviones, el aspecto de estos mandos es más o menos así: A la izquierda tenemos la palanca del tren de aterrizaje, cuya empuñadura recuerda a una rueda, y la derecha vemos la palanca de los flaps, parecida a una sección de ala. Es fácil recordar cuál es cuál, ¿verdad? Desde que se adoptó esta solución tan sencilla, los accidentes por confusión entre estos dos mandos han pasado a ser muy infrecuentes.

Recordemos que el estudio de Fitts había partido de accidentes de los que se había determinado que la causa era el error humano. Considerando lo que acabamos de leer, ¿seguiríamos hablando de error humano o preferiríamos pensar en un fallo de diseño? El hallazgo de Mr. Fitts fue tomar el error humano como punto de partida de la investigación y no como una conclusión tras la que ya no había nada que investigar. Conseguir que sea así sistemáticamente en toda investigación de seguridad sigue siendo, 70 años después, sorprendentemente complicado. Pensemos en ello cada vez que leamos en la prensa “los indicios apuntan a un error humano”.