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Precaución: estela turbulenta

12 domingo Mar 2017

Posted by ibadomar in Aviación

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A 380, Accidente aéreo, Aviación, Control aéreo, Estela turbulenta, Incidente aéreo, Seguridad aérea

El pasado 7 de enero un reactor de negocios con 9 personas a bordo sobrevolaba el Océano Índico a nivel de vuelo 340 (esto es 34.000 pies, algo más de 10.000 metros). Había despegado de las islas Maldivas, se dirigía a Abu Dhabi, en los Emiratos Árabes y todo parecía transcurrir con normalidad. Se trataba de un avión Challenger CL-604, prácticamente idéntico al de la fotografía.

Imagen tomada de Wikipedia

A eso de las 8:40 hora de Greenwich, es decir las 12:40 hora local, el avión se cruzó con un A380 de Emirates que cubría la ruta entre Dubai, en Emiratos Árabes y Sidney, Australia. El A380 no necesita presentación: es un avión inmenso, el mayor de los que en la actualidad prestan servicio en aerolíneas. Con un peso máximo al despegue de 560 toneladas y una envergadura de casi 80 metros, hace que un reactor como el Challenger, de apenas 22 toneladas de peso máximo al despegue y menos de 20 metros de envergadura, parezca a su lado un mosquito comparado con un cóndor.

Imagen tomada de Wikipedia

Aunque ambos aviones volaban de frente la seguridad estaba garantizada, puesto que el A380 se encontraba a distinto nivel de vuelo: 35.000 pies, con lo que mantenía una separación vertical de 1.000 con respecto al Challenger. Es la separación mínima permitida y apenas supone una distancia de 300 metros, pero sin embargo es suficiente y los dos aviones se cruzaron sin peligro ninguno de colisión. Debió de ser espectacular estar en la cabina del Challenger y ver pasar por encima a aquel gigante a una velocidad relativa superior a los 1.500 Km/h (al ir ambos aviones de frente, cada uno ve al otro acercarse a una velocidad igual a la suma de las velocidades de ambos. Entre 1.500 y 1.800 Km/hora es una buena aproximación).

Espectacular… e inquietante. Un momento para disfrute exclusivo de los amantes de las emociones fuertes. Si había alguno en el Challenger iba a pasarlo en grande, porque apenas uno o dos minutos después el viaje en avión se convertía en una experiencia digna de una montaña rusa, y no de una cualquiera: el avión alabeó bruscamente girando sobre sí mismo entre 3 y 5 veces mientras los dos motores se paraban. Fuera de control, el reactor se encontró en un descenso del que los pilotos sólo lograron sacarlo tras perder 10.000 pies (más de 3.000 metros, que debieron de hacerse muy largos) y lograr volver a poner los motores en marcha.

Una vez recuperado el control, el avión siguió vuelo pero ahora declarando emergencia para aterrizar en Mascate (o Muscat), Omán, que estaba más cerca que su destino original, Abu Dhabi. Allí tuvieron que ser hospitalizados varios de los ocupantes, uno de ellos con heridas de gravedad, mientras que el avión, tras el brutal esfuerzo que había sufrido, era declarado como no apto para volver a volar debido a los daños estructurales recibidos.

Mientras tanto, el A380 proseguía vuelo ignorando que la turbulencia generada en su desplazamiento había estado a punto de causar una desgracia. Porque fue ésta y no otra la causa del monumental susto que se llevaron los ocupantes del reactor de negocios. Y aunque la estela turbulenta es un problema conocido, pocas veces se manifiesta de una forma tan violenta.

En realidad no es tan raro, si se piensa. Los aviones no dejan de ser vehículos que se mueven en un medio fluido, el aire. Y si un barco, que también se desplaza por un fluido, deja tras de sí una estela, un avión hace lo mismo. Sólo que la estela de un avión no se ve en aire claro, aunque si hay humo o un jirón de niebla, no sólo se ve sino que es estéticamente atractiva:

En la imagen, tomada de una página sobre este tema que incluye un instructivo vídeo de una avioneta que encuentra una estela, (click aquí para visitarla) vemos los vórtices generados por un avión comercial del tipo B757. Son dos remolinos que quedan por donde pasa el avión y que descienden lentamente. Por eso el Challenger los encontró poco después de pasar por debajo del A380. Estos vórtices se disipan bastante rápidamente, especialmente si hay un poco de viento que ayude a deshacerlos, aunque en casos en los que la atmósfera esté muy calmada pueden permanecer durante más tiempo del habitual.

Un avión que encuentre turbulencia de estela se puede ver en una situación muy fea: en primer lugar los remolinos significan que hay corrientes rápidas de aire ascendente y descendente, de manera que el avión puede hacer cualquier cosa al verse envuelto en ellas. Los movimientos bruscos provocan un esfuerzo estructural añadido a los esfuerzos aerodinámicos que ya de por sí crea la turbulencia y de paso pueden verse afectados los motores (sobre todo si añadimos una maniobra acrobática para la que el avión no está diseñado) aunque sólo sea por las condiciones tan raras en que entra el flujo de aire. En resumen: bandazos, giros bruscos, problemas de motor y un esfuerzo estructural que en un caso extremo podría destruir el avión. La conclusión es clara: hay que evitar entrar en la estela de otro avión.

El caso es que los encuentros en ruta como el descrito son raros y pocas veces crean incidentes. El gran problema está en las cercanías de los aeropuertos. Por eso muchas veces vemos que hay bastante espacio entre un avión que aterriza y el que le sigue. OACI, la Organización de Aviación Civil Internacional reconoce 4 categorías de aviones basándose en su peso (en principio mayor peso implica generar una estela más fuerte, pero también que el avión se ve menos afectado cuando encuentra una estela ajena). La separación entre aviones que van a aterrizar dependerá de la categoría de ambos. Así, si un avión pesado (por ejemplo un B777) sigue a otro similar (por ejemplo un A330) deberán estar separados por al menos 4 millas náuticas, pero si el avión que va en segundo lugar es ligero (por ejemplo una avioneta) la distancia mínima son 6 millas. En la actualidad hay un proyecto para variar estas categorías y hacerlas más eficientes, pero no veo necesario entrar en más detalles.

Cuando los aviones despegan ocurre algo similar: si en un aeropuerto vemos una hilera de aviones grandes (A330, B787, B777, B767, A340, etc.) esperando turno para despegar y detrás un avión medio (un A320 o un B737 por ejemplo), veremos que el intervalo de tiempo entre el despegue de los aviones grandes es menor que cuando le toca al avión medio: a éste le afectaría más la estela del precedente y el controlador tiene que darle un margen extra. Por ello los controladores procuran agrupar los aviones que esperan para despegar según el tipo de aeronave: es mucho más ágil sacar primero a todos los aviones medios y luego a los pesados, buscando que transcurra el mínimo tiempo entre un despegue y el siguiente, que ir intercalando aviones al azar.

Por eso, a veces se está dentro de un avión que va a despegar y se ve cómo empiezan a pasar por delante uno tras otro aviones de gran tamaño. Cuando por fin le toca el turno al avión propio, éste entra en pista… y allí espera durante un par de minutos. Siempre hay alguien que da muestras de impaciencia; caramba, al fin y al cabo el anterior ha despegado ya, ¿a qué estamos esperando?. Ahora ya sabemos la respuesta: a estar seguros de que se ha disipado la turbulencia del precedente.

Si el reactor de negocios de nuestro ejemplo necesitó más de 3.000 metros de descenso sin control antes de recuperarse del encuentro, mejor no arriesgarse a tener un susto semejante cuando se está cerca del suelo y de ahí las precauciones. Si ya lo decía mi abuela: eso de ir por los aires, como las brujas, tiene que traer problemas. Menos mal que hay mucha gente trabajando en solucionarlos.

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El precio del combustible

29 jueves Dic 2016

Posted by ibadomar in Aviación, Cultura de seguridad

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Accidente aéreo, Aviación, Combustible, Control aéreo, CVR, FDR, Lamia, RVSM, Seguridad aérea

Todos los accidentes aéreos crean expectación, pero el del Lamia 2933, ocurrido el pasado 28 de noviembre, ha tenido un impacto mediático mayor del habitual debido a que un equipo de fútbol al completo viajaba en la aeronave. Como es habitual, el informe del accidente aún tardará unos meses, pero ya existe un informe preliminar que, aunque no está disponible para el público, sí ha sido objeto de una presentación por parte de las autoridades colombianas.

A estas alturas ya está claro que el avión cayó por falta de combustible. En principio cuanto más combustible lleve un avión más seguro es el vuelo, por lo que habría que cargar el máximo posible. Pero si tenemos en cuenta que el consumo es mayor cuanto más pese el avión y que más combustible significa más peso, intentaremos no cargar demasiado para así reducir el consumo, lo que significa menor gasto y menor contaminación.

Estamos entonces ante un dilema: la seguridad requiere combustible de sobra, pero la economía requiere el mínimo posible. La solución es cargar lo necesario para el vuelo más una cantidad adicional suficiente para que el vuelo se considere seguro, pero sin necesidad de llenar los tanques hasta el límite. Como es de esperar en aviación, hay toda una normativa al respecto.

No está de más, por tanto, empezar repasando lo que dice la reglamentación internacional, aunque haciendo una importante salvedad: la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) dicta unas normas, pero cada Estado es soberano, por lo que puede aplicar su propia normativa si lo considera oportuno. Los países firmantes del Convenio de Chicago (en la práctica todos los del mundo) están obligados o bien a cumplir las normas OACI o bien a notificar en qué son diferentes las suyas propias. Por lo tanto, las reglas que voy a explicar a continuación deben considerarse como una referencia.

Para aclararlo más aún haré una comparativa entre lo que dice el Anexo 6 de OACI y las normas europeas (de aplicación en España) según se pueden encontrar en el reglamento (CE) 859/2008 de la Comisión. Así veremos un caso en que las normas no son exactamente las internacionales, pero también veremos que no hay demasiada diferencia. Las menciones a la normativa europea se incluyen en cursiva.

En el caso más habitual, el de un vuelo como el del accidente, el combustible del avión debe constar de las siguientes cantidades:

A: Combustible para el rodaje: el que se consumirá en tierra antes del despegue (en Europa las normas permiten no incluirlo si la cantidad no es significativa, aunque no se define qué es significativo. En la práctica todos los aviones comerciales lo incluyen).

B: Combustible para el trayecto: el necesario para el vuelo a destino.

C: Combustible para contingencias: previsto para posibles desvíos, diferencias en la ruta, vuelo a nivel de crucero distinto al previsto, rodaje prolongado, etc. Debe ser un mínimo de un 5% de B y en ningún caso inferior al necesario para una espera de 5 minutos a 1.500 pies sobre el aeródromo de destino. (En el caso europeo se menciona sólo el 5% del combustible para el trayecto. La opción de la espera de 5 minutos sería válida sólo para vuelos muy cortos).

D: Combustible para alternativa de destino: calculado para efectuar una aproximación frustrada en el aeródromo de destino, ascender a la altitud de crucero prevista, volar al aeródromo de alternativa y realizar allí la aproximación y aterrizaje. (La normativa europa es más permisiva, puesto que especifica que esta cantidad debe permitir llegar a un destino alternativo pasando por el destino previsto, pero no especifica la necesidad de hacer una frustrada y volver a subir, que sí requiere OACI).

E: Combustible de reserva final: en el caso de un avión con motores de turbina (todos los aviones comerciales en la actualidad lo son, salvo rarísimas excepciones) es el combustible necesario para hacer una espera de 30 minutos a 1.500 pies sobre el aeródromo de destino. (La normativa europea vuelve a ser más permisiva puesto que sólo requiere lo necesario para volar 30 minutos sin especificar las condiciones, que son muy restrictivas en el caso de OACI: a apenas 1.500 pies un reactor consume muchísimo).

F: Combustible adicional: se añade sólo en el caso de que B+C+D+E no sean suficientes para que en caso de fallo de motor o pérdida de presurización (lo que requiera más combustible) en el punto más crítico de la ruta se pueda volar 15 minutos en una espera a 1.500 pies sobre el aeródromo de destino y efectuar una aproximación y aterrizaje. (Es un caso muy restrictivo que la normativa europea ni siquiera contempla).

G: Combustible discrecional: en caso de que el piloto al mando considere necesaria una cantidad extra. (Esto es igual en la normativa europea. Al fin y al cabo el piloto es el máximo responsable de la seguridad de la aeronave).

Es muy importante fijarse en el término E, el combustible de reserva final. La normativa dice que cuando el avión aterrice esta reserva debe estar intacta. Si el piloto calcula que esto no va a ser así, debe declarar emergencia por falta de combustible.

Supongamos por ejemplo que un avión llega a destino, pero hay niebla y tiene que irse a su aeropuerto alternativo. Si ha cumplido con todas las normas, llegará con el combustible de reserva justo, pero no necesitará declarar emergencia. Puede que en el trayecto haya tenido que agotar su combustible de contingencia y entonces llegue muy muy justo, pero sin estar en emergencia. O puede que tenga que esperar porque  otros aviones se hayan dirigido al aeropuerto alternativo, y ya no le quede más remedio que declarar una emergencia, pero en principio, aun así tendría que tener suficiente para una media hora de vuelo.

Y ahora vamos con el accidente del avión de Lamia. Un caso que jamás debería haberse producido puesto que, a la vista de la presentación del informe preliminar, hubo varios incumplimientos, algunos de ellos escandalosos.

Las irregularidades comienzan en el plan de vuelo presentado. Para empezar, hay una inexactitud que afecta a las características del avión. Hasta principios de este siglo los aviones tenían que tener una separación mínima vertical entre ellos de 1.000 pies siempre que volaran por debajo de los 29.000 pies. Por encima se requería una separación de 2.000 pies. Esto se hacía así porque cuanto más se sube menos precisos son los altímetros.

Dado que cada vez hay más aviones, cada vez vuelan más alto y además la técnica ha avanzado mucho, se empezó a pensar en permitir que la separación mínima vertical fuera de 1.000 pies también por encima del límite de 29.000. Se estudió detenidamente esta posibilidad para garantizar que esto no plantearía problemas de seguridad y finalmente se permitió que los aviones que cumplieran determinados requisitos (RVSM) podrían volar manteniendo apenas 1.000 pies de separación vertical hasta los 41.000 pies de altitud. Los que no cumplieran tendrían que mantenerse por debajo de 28.000 pies.

Pues bien, en el plan de vuelo presentado para el avión de Lamia se especifica que sí estaba certificado RVSM, pero la realidad es que no lo estaba. El avión pidió, y se le autorizó, una altitud de crucero de 30.000 pies cuando no debería haber rebasado los 28.000. Una primera irregularidad que habría sido de escándalo de haber tenido un incidente con otro avión a esa altitud.

Otra irregularidad en el plan de vuelo era que su autonomía era igual al tiempo de vuelo. Esto implica que no se consideraba combustible de contingencia, ni combustible para ir a un aeropuerto alternativo, ni combustible de reserva final. Del discrecional ya ni hablamos.

Después de eso a nadie le extrañará que el avión despegara con un peso superior en más de 300 Kg al máximo para el que estaba certificada la aeronave. No es que sea mucho, y no influyó en el accidente, pero todo junto demuestra un preocupante desdén por la normativa.

Con esa cantidad de combustible no se debería haber iniciado el vuelo, pero la situación se agravó por volar con viento de cara. Precisamente el combustible de contingencia está para cubrir este tipo de casos, pero aquí no había ni una sola gota extra. ¿Por qué entonces no hizo el avión una escala técnica en Cobija, como se había previsto en un principio? También se podría haber hecho la escala en Leticia o en Bogotá.

El grabador de voces de cabina (CVR) demuestra que los pilotos pensaron en bajar en Leticia, pero no sabían si el aeropuerto estaría abierto o no. ¿Por qué no lo preguntaron entonces al control aéreo en vez de seguir vuelo? La situación era aún más crítica porque tuvieron que desviarse por mal tiempo en su ruta, otra circunstancia que debería haber estado cubierta por el combustible de contingencia. No sabemos mucho más de lo que pasó en cabina, porque el CVR dejó de grabar. Sí continuó funcionando normalmente el sistema que registra datos de vuelo (FDR). ¿Falló el CVR o fue desconectado? Por el momento no se saben las causas.

Entretanto, un avión diferente tenía un problema técnico. Una indicación en cabina que hizo a los pilotos desviarse a Rionegro, aeropuerto de destino del Lamia. No era una emergencia pero sí una anomalía y el control aéreo se curó en salud dando prioridad a esta aeronave. Por aquel entonces se activaba en el Lamia la alarma de entrada en reserva de combustible sin que los pilotos lo notificaran a control. Faltaban unos 20 minutos para el accidente y quien haya leído los parrafos sobre la normativa sabrá que el piloto debería haber declarado una emergencia.

Así que el Lamia se acercaba a su destino sin que nadie en tierra supiera que estaba en apuros. Había otros 3 aviones con destino Rionegro por debajo del Lamia, al que se envió a un circuito de espera sin que el piloto notificara que no podían esperar ni siquiera unos segundos. Faltaban 13 minutos para el accidente.

Cinco minutos después el Lamia pidió finalmente prioridad (sin declarar emergencia) por problemas de combustible. La situación debía de ser ya angustiosa puesto que el avión inició un descenso sin autorización previa. La controladora comenzó a dar instrucciones para apartar de la ruta del Lamia a otros aviones, llegando a cancelar la autorización de aproximación de otro avión. Es decir, que un avión que estaba enfilando la pista para aterrizar abortó su maniobra para acelerar la del Lamia.

Sólo cuando la controladora preguntó cuánto tiempo de vuelo les quedaba se produjo la declaración de emergencia. Faltaban apenas 6 minutos para el accidente y el motor número 3 se estaba parando por falta de combustible. 12 segundos después de fallar este motor fue el número 4 el que se paró. Pero el control aéreo no podía ser consciente de la gravedad de la situación puesto que el piloto no notificó que el avión había perdido dos de sus cuatro motores. La controladora preguntó si necesitarían asistencia en tierra pero el piloto, incomprensiblemente, respondió que no sería necesaria, a pesar de que ya sólo quedaba en marcha uno de los cuatro motores. Aquel último motor, naturalmente también terminó por pararse. En ese momento quedaban 3 minutos y 45 segundos para el accidente.

Cuando el avión no era ya más que un planeador muy poco apto para planear, a 2 minutos del accidente, se notificó fallo eléctrico y de combustible. No es raro, ya que la electricidad de un avión proviene de generadores movidos por el combustible y las baterías de reserva alimentan sólo instrumentos muy básicos. Poco después desaparecía definitivamente de la pantalla de radar.

Este accidente deja un sabor de boca muy amargo. La única conclusión posible es que en el dilema entre seguridad y economía se había optado por la segunda a costa de cualquier riesgo. Lo peor es la que existe la posibilidad de que otras veces se hubiesen realizado vuelos en condiciones similares sin que nadie lo supiera porque, simplemente, habían terminado sin consecuencias por puro milagro. Definitivamente hay muchas lecciones que aprender de este caso y será importante aprovecharlas. 71 vidas es un precio muy caro para no hacerlo.

 

 

 

 

 

 

 

 

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El fin de una aerolínea

01 jueves Dic 2016

Posted by ibadomar in Aviación, Cultura de seguridad

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Accidente aéreo, ATR 72, Aviación, Cultura de seguridad, Factores humanos, ILS, PAPI, Seguridad aérea, Transasia, VOR

Hace unos días, el 22 de noviembre, la aerolínea taiwanesa Transasia anunciaba el cese de operaciones. Teniendo en cuenta que la mayoría de lectores de este blog son  españoles o hispanoamericanos (sólo he recibido 3 visitas de Taiwan este año) es de suponer que muchos de los que leen esto acaban de enterarse, no ya del cierre de Transasia, sino de la propia existencia de la compañía. ¿Transasia? ¿A alguien le suena? ¿No?

¿Y esta captura de vídeo obtenida de Wikipedia? ¿Le suena a alguien?

transasia_flight_235_crashMuy probablemente sí, porque el vídeo corrió como la pólvora por internet, cuando varios vehículos provistos de cámara grabaron el accidente de un vuelo de Transasia que se estrelló al poco de despegar el 4 de febrero de 2015. Quien tenga curiosidad puede encontrar el vídeo fácilmente. Pero no es de este accidente del que voy a tratar sino de otro anterior, aunque del mismo modelo de avión y de la misma compañía.

Tuve conocimiento del caso cuando se publicó un artículo sobre el tema en la revista profesional The Controller. El accidente ocurrió el 23 de julio de 2014 cuando el avión que aparece en la siguiente fotografía trataba de aterrizar con mal tiempo en el aeropuerto de Magong, situado en el archipiélago de los Pescadores, al oeste de Formosa.

1024px-transasia_airways_atr_72-212a_b-22810_taking_off_from_taipei_songshan_airport_20140718b

Imagen tomada de Wikipedia

A la vista está que se trata de un turbohélice (si alguien está interesado en detalles sobre tipos de motores puede leer este artículo que escribí hace algún tiempo). Es, concretamente, un ATR 72 que transportaba aquel día a 54 pasajeros junto a 2 pilotos y 2 tripulantes de cabina. Era un mal día para volar, puesto que el tifón Matmo estaba a 260 Km. de Magong, con la consiguiente lluvia intensa y poca visibilidad.

El aeropuerto de Magong tiene un ILS en servicio para la pista 02, pero la pista 20 no tiene sistema de ayuda de precisión y hay que conformarse con realizar una aproximación VOR. Para los no iniciados, diré que la pista 02 y la 20 son la misma franja de asfalto según se mire en un sentido o en otro (escribí sobre ello aquí). El ILS es un sistema de ayuda al aterrizaje que marca una trayectoria exacta a seguir hasta llegar al umbral de pista, de manera que el piloto mirando sus instrumentos sabe si está a derecha o izquierda, por encima o por debajo de la trayectoria ideal (lo describí en este artículo). En cuanto al VOR es una ayuda a la navegación que también describí en otra parte de este blog (aquí) y a partir de la cual se puede trazar una trayectoria también, sólo que menos precisa y sin guiado vertical, es decir, que no indica si se está alto o bajo y hay que basarse únicamente en el altímetro.

Si la pista 02 (orientada aproximadamente hacia el norte) tiene ILS y la 20 (hacia el sur) carece de él, es porque normalmente se aterriza en sentido norte. En el día de los hechos los pilotos tenían un dilema: la mala visibilidad hacía recomendable aterrizar por la pista 02 utilizando el ILS, pero en ese caso habrían tenido un viento de cola de 12 nudos con rachas de 16. Mientras daban vueltas en un circuito de espera llegaron a solicitar entrar con viento de cola, pero 11 minutos después de esa solicitud la visibilidad mejoró y pidieron aterrizar en la pista 20.

A partir de aquí el informe descubre una serie de irregularidades. Los pilotos no hicieron el repaso obligado del procedimiento de aproximación (approach briefing) ni leyeron la lista de comprobación (checklist) previa a la maniobra. Son dos descuidos llamativos, seguidos por una forma alarmante de realizar el procedimiento.

En la aproximación VOR para ese aeropuerto existe una altitud mínima de descenso (la MDA) de 330 pies, es decir unos 100 metros. El avión no debe en ningún caso descender por debajo de ese valor a no ser que el piloto tenga el aeropuerto a la vista del que hay que saber que el umbral de la pista 20 está a una altitud de 46 pies (14 metros). Sin embargo el piloto al mando seleccionó un valor de 300 pies, y más adelante de 200 pies. Es una conducta peligrosa, y no sólo por su parte: el copiloto debería haber cuestionado la maniobra, pero no lo hizo. Cuando el avión estaba a 219 pies (unos 65 metros), el piloto desconectó el piloto automático. Es el comportamiento propio de quien está viendo la pista y se dispone a aterrizar y sin embargo los pilotos apenas veían algo: en ese momento llovía a razón de 1,8 mm por minuto y la visibilidad había caído a unos 500 metros.

Que los pilotos no veían aún el aeropuerto se sabe con certeza, porque estaban por debajo de 200 pies cuando el piloto preguntó a su segundo «¿ves la pista?». Para entonces el avión estaba sobrepasando el punto de aproximación frustrada y el viento había comenzado a desviarlo, aunque los pilotos, demasiado ocupados escudriñando el exterior, no lo habían percibido. Así que tenemos un avión que ya no se dirige directamente hacia la pista, que vuela muy por debajo de la altitud mínima de seguridad y que ha sobrepasado el punto en el que se debería haber abortado la maniobra. Aún volaron durante 13 segundos antes de que decidieran acelerar los motores para frustrar el aterrizaje. Estaban a sólo 72 pies de altura (22 metros) y era ya demasiado tarde. Apenas 2 segundos después de tomar la decisión de iniciar la frustrada el avión golpeaba los árboles y acababa cayendo en una zona de viviendas.

Murieron los 4 tripulantes y 44 de los pasajeros. Otros 9 sufrieron heridas más o menos graves y uno salió con heridas leves. Además hubo 5 heridos leves entre las personas que estaban en la zona donde cayó el aparato. Entre los daños materiales, aparte de la destrucción de la aeronave, se cuenta la de 9 viviendas.

Con lo que sabemos hasta ahora resulta fácil cargar las tintas sobre los pilotos, que prosiguieron con la aproximación mucho más allá de lo que era razonable (y de lo que marca la norma), pero si recordamos artículos anteriores  de este blog, como por ejemplo el titulado El factor humano, sabemos que las cosas nunca son tan sencillas. Los pilotos incumplieron varias veces los procedimientos, pero ¿por qué?

Al buscar la respuesta se encuentran problemas realmente profundos. En las grabaciones se oyen bostezos y el comandante menciona estar muy cansado. Hay estudios que demuestran que los efectos de la fatiga son similares a los del alcohol, pero mientras es inadmisible que un piloto se siente a los mandos tras tomarse unas copas, crea menos alarma que esté cayéndose de sueño. Sin embargo, en ambos casos aumentan las posibilidades de que el piloto desdeñe los procedimientos y no esté lo suficientemente alerta como para corregir errores.

Otro problema es el exceso de confianza. Durante la investigación, algunos pilotos entrevistados mencionaron la gran habilidad del comandante, que era capaz de aterrizar donde otros se iban al aire. ¿Habría aterrizado más de una vez bajando por debajo de los mínimos? El profano puede considerar que un piloto que entra en un aeropuerto en unas condiciones en las que todos los demás frustran, lo hace porque es más hábil, pero el profesional debe reconocer que eso es un indicio de conducta temeraria. Y sin embargo los compañeros del comandante implicado no parecían considerarlo así.

Esa actitud podría reflejar problemas en la cultura de seguridad de la compañía. En la página 108 del informe hay una tabla con los incumplimientos ocurridos durante el vuelo. Yo he señalado cuatro, pero la tabla contiene trece. Y el documento va más allá al asegurar que la compañía toleraba y consideraba normales prácticas de riesgo como el incumplimiento de procedimientos operacionales. La mejor muestra se produjo durante la propia investigación, durante la cual se observaron 3 sesiones de entrenamiento en simulador y 24 vuelos reales.

Los hallazgos fueron significativos: listas de comprobación que no se leían sino que se repasaban de memoria o se omitían directamente, incumplimientos en el simulador que los instructores no corregían, etc. Hay una que me resulta llamativa: en los aeropuertos suele haber sistemas visuales que ayudan al piloto a asegurarse de que está descendiendo correctamente. Está muy difundido el PAPI, que consiste en 4 luces que se ven blancas o rojas dependiendo de si se está por encima o por debajo de la trayectoria ideal. Si se sigue ésta, se ven 2 luces blancas y 2 rojas. Pues bien, los investigadores notifican casos en que las 4 luces eran rojas (avión muy bajo) sin que los pilotos hicieran el menor comentario.

También se menciona que la flota de aviones ATR, del tipo que tuvo el accidente, se había incrementado pero no así el número de tripulaciones. De esto se deduce que la carga de trabajo estaba aumentando, con los consiguientes problemas de fatiga y presión para cumplir con los objetivos. Y nada va más en contra de la seguridad que las prisas y la presión, puesto que los procedimientos de seguridad ralentizan la operación: es mucho más rápido repasar de memoria que todo está en orden que leer una lista, y más rápido aún es no hacer la comprobación. Como este tipo de comportamiento rara vez lleva a un incidente inmediato, se crea la impresión de que se ha ganado en eficiencia.

Se podría pensar que nada en la compañía funcionaba bien, pero no es así. El mantenimiento de las aeronaves por ejemplo era correcto, luego no se estaba en una dinámica de ahorrar costes de cualquier manera sino que simplemente se estaba operando con una forma de afrontar el trabajo que no comprendía todas las implicaciones de los, a menudo fastidiosos, procedimientos operativos. El informe menciona explícitamente la existencia de una pobre cultura de seguridad.

Había mucho que corregir, pero no hubo tiempo. Apenas 7 meses después ocurría el accidente que grabaron tantos vehículos y del que hemos visto un fotograma al principio de este artículo. En este caso hubo un fallo de motor en el despegue al que la tripulación respondió erróneamente desconectando el motor que sí funcionaba. El informe de la investigación insistió en los problemas de falta de cumplimiento de los procedimientos.

Ignoro cuál fue la reacción en Taiwan al hacerse público este segundo informe, pero si a las pérdidas directas ocasionadas por los accidentes le sumamos el daño a la imagen de la empresa no nos extrañará demasiado el cierre de la misma. El New York Times, por ejemplo, menciona directamente los accidentes en el titular de la noticia del cese de operaciones, mientras otros medios como Bloomberg hacen hincapié en las pérdidas económicas de la compañía, pero sin olvidar los dos siniestros en el cuerpo de la noticia.

Entre los profesionales de la aviación hay un dicho: «si te parece que la seguridad es cara, prueba con los accidentes». Este caso parece hecho para demostrar cómo una cultura de seguridad débil puede llevarse por delante una aerolínea que tenía 65 años de historia. Ojalá fuera la última que lo hace por estas causas.

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