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El hallazgo del señor Fitts

27 sábado Ene 2018

Posted by ibadomar in Aviación, Cultura de seguridad

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Accidente aéreo, Aviación, Cultura de seguridad, Factores humanos, Flaps, Paul Fitts, Seguridad aérea, Técnica

No es la primera vez que en este blog se habla de los problemas de seguridad. Quien rebusque artículos anteriores encontrará una crítica al abuso de las explicaciones basadas en el “error humano”, un resumen del modelo SHELL y del modelo de Reason, un ejemplo de matriz de gestión de riesgos, etc. Un día puede que me anime a contar algo sobre Safety II, que es un concepto que aún se está abriendo paso, pero de momento me voy a conformar con volver al problema del “error humano”.

Es una especie de manía personal. La expresión “error humano” aparece constantemente como explicación de todo tipo de hechos indeseados, especialmente cuando se trata de accidentes. La última vez que la encontré fue a raíz de la reciente falsa alerta por ataque de misiles en Hawaii. Las noticias mencionan el error de un funcionario y la posibilidad de que se tomen medidas disciplinarias. ¡Cómo no! Es la típica respuesta que no resuelve absolutamente nada pero que sirve para tranquilizar a… a no sé quién, la verdad. ¿Alguien se cree que quien activó la alerta lo hizo para pasar el rato? Y si fue un error ¿alguien se cree que dentro de un año no podrá cometerlo otra persona sólo porque a su predecesor lo suspendieron de empleo y sueldo por algo que ya nadie recuerda?

Siempre es igual: a las pocas horas del suceso se acabó la investigación. Se acude al error humano y a partir de ahí todas las pesquisas se centran en consolidar ese punto de vista. Es como si cada vez que un equipo de fútbol encajara un gol, le echásemos la culpa al portero:

-¡Pero si la defensa le dejó solo frente a tres delanteros!

-Ya, pero su responsabilidad es parar balones, ser la última línea de defensa. No paró el gol, ergo es culpable. No sirve. Que lo echen y pongan a otro en su lugar.

En realidad el error humano no debería ser el fin de la investigación, sino su principio. ¿Por qué existe ese error? ¿Cómo es que el sistema se viene abajo por el fallo de un único componente? ¿No habría otra manera de hacer las cosas que hiciera más difícil cometer esa equivocación? Deben de ser preguntas muy difíciles de responder, ya que hace más de 70 años que un señor llamado Paul Fitts se las planteó por primera vez.

El señor Fitts era un psicólogo al que se considera un pionero en el estudio de los factores humanos. En 1947 Fitts tenía el grado de Teniente Coronel en las fuerzas aéreas de Estados Unidos. Puesto que no todos los aviones perdidos durante la Segunda Guerra Mundial habían sido derribados, Fitts estaba examinando 460 casos de accidentes atribuidos a errores humanos en un intento de averiguar el porqué de la pérdida de tantos aparatos. Así fue como encontró que, en muchos casos, el accidente era en realidad el mismo: tras aterrizar, el piloto subía por error el tren de aterrizaje con el avión en tierra. En principio, un caso claro de error humano. Pero Fitts no se paró ahí y se preguntó por qué el mismo error se producía tan a menudo.

Antes de seguir, creo que será mejor explicar qué son los flaps y para eso ayuda bastante la siguiente imagen, obtenida de la web de la NASA. Los flaps son esas superficies articuladas que se despliegan hacia abajo durante el despegue y la aproximación.

El motivo es que el avión necesita velocidad para mantenerse en el aire, pero cuando despegamos queremos hacerlo cuanto antes y cuando aterrizamos queremos ir despacio para no tomar tierra a toda velocidad. Pero si frenamos demasiado corremos el riesgo de que el avión no pueda mantenerse en el aire y por eso usamos los flaps: al desplegarlos, la curvatura del ala se hace mayor y permite aguantar en el aire a velocidades inferiores. Un efecto adicional es que la resistencia aerodinámica aumenta y por eso los flaps se mantienen plegados en condiciones normales. Sólo se usan cuando hace falta volar a velocidad reducida, es decir en el despegue y en el aterrizaje.

En aviones muy grandes los flaps son de tipo Fowler, que se extienden hacia atrás antes de curvarse, aumentando así la superficie del ala para mejorar el efecto, pero en 1947 solían ser del tipo simple: una superficie sujeta por bisagras para poder girar y listos. El problema que detectó Fitts era que el piloto aterrizaba y, una vez que el avión estaba en tierra rodando hacia su aparcamiento, decidía replegar los flaps, que ya no le hacían falta. En ese momento, si el piloto accionaba por error la palanca del tren de aterrizaje, plegándolo, se producía un accidente: el avión se quedaba sin apoyo y se iba a tierra, dañando las hélices, la panza, a los ocupantes y creando un serio problema de autoestima en el piloto.

Fitts no vio en este tipo de accidente un problema de incompetencia sino de ergonomía. Cada avión tenía diferentes tipos de mandos con diferentes posiciones de las palancas, por lo que era fácil equivocarse al pasar de un tipo a otro. Además, era normal que la palanca de flaps y la del tren de aterrizaje estuvieran cerca una de otra y fueran idénticas. Un diseño que parecía hecho para provocar confusión. La solución era obvia: cambiar la forma de las palancas. En la actualidad, en todos los aviones, el aspecto de estos mandos es más o menos así: A la izquierda tenemos la palanca del tren de aterrizaje, cuya empuñadura recuerda a una rueda, y la derecha vemos la palanca de los flaps, parecida a una sección de ala. Es fácil recordar cuál es cuál, ¿verdad? Desde que se adoptó esta solución tan sencilla, los accidentes por confusión entre estos dos mandos han pasado a ser muy infrecuentes.

Recordemos que el estudio de Fitts había partido de accidentes de los que se había determinado que la causa era el error humano. Considerando lo que acabamos de leer, ¿seguiríamos hablando de error humano o preferiríamos pensar en un fallo de diseño? El hallazgo de Mr. Fitts fue tomar el error humano como punto de partida de la investigación y no como una conclusión tras la que ya no había nada que investigar. Conseguir que sea así sistemáticamente en toda investigación de seguridad sigue siendo, 70 años después, sorprendentemente complicado. Pensemos en ello cada vez que leamos en la prensa “los indicios apuntan a un error humano”.

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Trabajo de equipo

20 martes Oct 2015

Posted by ibadomar in Aviación

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Aviación, Control aéreo, IFATCA, IFR, Navegación aérea, Seguridad aérea, Técnica, VFR

Hoy, 20 de octubre, es el día del controlador aéreo, jornada que se creó hace algunos años con el fin de dar a conocer esta profesión. Puestos a celebrarlo, me parece que divulgar en qué consiste este trabajo es la mejor forma de hacerlo, puesto que así se cumple con la finalidad con la que IFATCA, la federación internacional que agrupa a los profesionales del control aéreo, instituyó la fecha.

ATCODAY2015

Cartel del día del controlador 2015

Hace tiempo me gustaba llevar a visitantes a mi lugar de trabajo (ahora es muy complicado por una normativa de seguridad un tanto exagerada). Era divertido porque la primera sorpresa que se llevaban era ver que no nos acercábamos a ningún aeropuerto y no íbamos a subir a una torre de control. “¿Pero los controladores no trabajáis en una torre?” era la primera pregunta. Bueno, pues algunos sí y otros, como yo, no. Es más, nunca he trabajado en una torre. Pero vayamos por partes.

El primero de los objetivos del control aéreo, tal y como los define la Organización Internacional de Aviación Civil (OACI), es evitar las colisiones entre aeronaves y, cuando se está en el área de maniobras de un aeropuerto, también entre las aeronaves y posibles obstáculos. Hay otros objetivos (mantener un flujo ordenado de tráfico, acelerar las operaciones en la medida de lo posible…) pero lo fundamental, la máxima prioridad, es evitar colisiones. Vamos a considerar diferentes situaciones para aclarar esta idea y ver también qué clases de controladores hay.

Empecemos en un aeropuerto. Por el momento nos limitaremos al área de maniobras, que es como se llama el conjunto formado por la pista de despegue y aterrizaje y las calles de rodaje, que son las calzadas por las que se mueven los aviones entre la plataforma (el área donde estacionan) y la pista. Hablamos por tanto de aviones que están en tierra. Los controladores aéreos deben, en este caso, evitar accidentes entre ellos y también con cualquier otro vehículo u obstáculo. Pongamos algunos ejemplos:

– Supongamos un avión que está rodando por una calle de rodaje y otro que está a punto de entrar en ella para dirigirse, desde la plataforma, a la pista de despegue. ¿Quién cede el paso al otro? En un aeródromo controlado lo decide el controlador.

– ¿Y si no encuentra a otro avión sino el coche de un señalero? También lo decide el controlador.

– ¿Y si son los bomberos del aeropuerto los que están llegando al cruce? Lo mismo.

– ¿Y si hay 8 aviones moviéndose por las calles de rodaje mientras que un tractor de remolque se dirige a la plataforma arrastrando a un noveno avión y un coche está haciendo una revisión de la pista? También en ese caso ordenan el tráfico los controladores, y hablo en plural porque con tanto movimiento es posible que el aeropuerto sea grande y tenga varias posiciones de control.

¿Y qué pasa con los aviones cuando están en el aire? En las cercanías del aeropuerto también los controlará la torre. El controlador autoriza a despegar (siempre tras echar una ojeada a la pista para asegurarse de que no hay nada ni nadie en ella) y a aterrizar (tras volver a mirar la pista), pero también los alrededores del aeropuerto están bajo su jurisdicción. En aeropuertos grandes, donde sólo hay vuelos instrumentales, como Barajas o El Prat, esto no es tan evidente, pero quien visite la torre de Cuatro Vientos o Sabadell verá al controlador dar instrucciones a los aviones para indicar quién aterriza antes:  “EC-XXX es número dos detrás de una Cessna 172 que está virando a final”.

Parte del arte del controlador de torre reside en afinar lo más posible con el tráfico: si tenemos varios aviones llegando para aterrizar y varios en el punto de espera para salir ¿tendrá tiempo un avión de despegar entre dos que aterrizan? ¿O será mejor dejar que aterricen todos y que despeguen a continuación los que esperan? Dependerá de las circunstancias, claro.

Un buen torrero conseguirá optimizar el uso de la pista, pero si se equivoca puede que alguno de los aviones que están a punto de aterrizar tenga que frustrar la maniobra debido a que la pista está ocupada por un avión que espera para despegar. Por eso a veces hay que pecar de prudente aunque eso provoque una demora. El peor escenario sería que un avión a punto de tomar tierra tuviera que frustrar porque otro estuviera, no sólo en la pista, sino en carrera de despegue. En ese caso tendríamos a dos aviones, uno literalmente encima de otro, ascendiendo a la vez. Nunca debe llegarse a tal caso, pero si se diera, el controlador también está para eso: para tragar saliva, apretar el culo (perdón por la expresión tan lamentable, pero en este caso es descriptiva… y exacta) y resolver el problema.

El controlador de aeródromo necesita ver la pista, el aeropuerto y sus alrededores y por eso se le ubica en una torre, para que tenga buena visibilidad. Pero cuando los aviones están lejos de los aeropuertos también están bajo control. Y aquí es donde dejamos de hablar de torres para referirnos a los centros de control.

Antes de seguir adelante será bueno aclarar la diferencia entre un vuelo VFR (visual), que es el que suelen hacer las avionetas, y uno IFR (instrumental). El piloto VFR necesita ver puntos de referencia exteriores para conocer su posición y realizar el vuelo, mientras que el IFR se basa en sus instrumentos. Podríamos decir que uno mira siempre al exterior de su avión, mientras que el otro mantiene la mirada dentro de la cabina sin importarle si fuera hay visibilidad o no, si es de día o de noche o si vuela dentro de una nube. El servicio que recibe cada uno por parte de control depende de cómo se haya clasificado el espacio aéreo (hay hasta siete clases distintas), pero en general podemos decir que los pilotos VFR cuidan de mantenerse apartados unos de otros mientras que los pilotos IFR confían en que sea un controlador aéreo quien realice esa función.

Existen técnicas para garantizar que los aviones mantengan una separación adecuada sin necesidad de sistemas de vigilancia, pero en la actualidad, en un país como España, el control aéreo de ruta se hace mediante radar. He mencionado la palabra separación, que es un término frecuente en el oficio: puesto que se trata de evitar colisiones, la norma obliga a que los aviones tengan una separación mínima entre sí (5 millas náuticas cuando están a la misma altitud, 1.000 pies en caso contrario). 5 millas son 9,26 Km. y eso parece mucha distancia, pero un avión a velocidad de crucero la recorre en unos 40 segundos y si dos aviones van de frente esas 5 millas son apenas 20 segundos.

Pero volvamos ahora a los centros de control. Los problemas de un controlador de ruta tienen lugar normalmente a gran altitud, casi en la estratosfera, y muy lejos de su ubicación. Un controlador del centro de control de Madrid puede estar ocupado, por ejemplo, en estudiar cómo mantener la separación de dos aviones que se van a cruzar en la vertical de Santiago de Compostela a 39.000 pies de altitud (casi 12 kilómetros). La solución, una vez más, depende de las circunstancias. Veamos algunos ejemplos:

– Si uno de los aviones se dirige a Oporto, tendrá que iniciar pronto el descenso. Se le puede ordenar que lo inicie un poco antes de lo habitual y así los aviones tendrán separación vertical.

– Se puede ordenar a uno de los aviones que vire unos grados (normalmente 10 o 15, pero puede que más) para asegurar que se crucen con más de 5 millas. A esto se le llama dar un vector.

– Si la ruta de uno de los aviones le lleva a virar en algún punto, se puede dar un directo, es decir ordenar que vaya directamente a un punto alejado de la ruta más allá del viraje incluido en ella, para conseguir lo mismo que con el vector.

Otro problema típico es tener un avión encima de otro, ambos en la misma ruta, y que el que está más alto se esté acercando a su destino, por lo que tendrá que descender atravesando el nivel de la otra aeronave. El controlador tendrá que actuar para asegurarse de que el descenso se hace sin infringir las separaciones mínimas.

También podemos mezclar varios problemas: el avión que se acerca a su destino y tiene que descender está al mismo nivel que otro con el que se cruzará en ocho minutos, pero tiene debajo a un tercero que sigue la misma ruta y al que no podemos obligar a virar porque eso crearía otro conflicto con una cuarta aeronave. Este tipo de problemas encadenados son la rutina habitual de un centro de control.

Cerca de los aeropuertos, los aviones, vengan de donde vengan, tienen que maniobrar de tal modo que terminen por formar una secuencia ordenada en la que todos mantengan la separación adecuada entre sí mientras forman una hilera que termina en el umbral de pista. Los controladores que se encargan de esto son los aproximadores. Su trabajo típico es ordenar rumbos (es decir dar vectores), altitudes y velocidades a los pilotos para conseguir que todos terminen por encajar ordenadamente en la secuencia.

Decía que es divertido llevar a visitantes al centro de control y una de las razones es que quienes no conocen este mundillo, aunque tienen una idea de cuál es la función de un piloto, desconocen la de un controlador. El visitante, tras ver un par de sectores de ruta y que se le explique cómo se está resolviendo algún conflicto, se acerca a aproximación y oye cómo un controlador está dando órdenes del siguiente tipo:

– Iberia 123 vire izquierda, rumbo dos cuatro cero.

– Air Europa 456 reduzca a 180 nudos.

– Vueling 789 descienda a 6.000 pies.

Le queda entonces la impresión de que el piloto se limita a cumplir órdenes y de que todas las decisiones se toman en la sala de control; pero eso tampoco es exacto. El piloto mantiene siempre el control de su avión y la responsabilidad sobre su propio vuelo, mientras que el controlador tiene la visión de conjunto de todas las aeronaves en su sector. Es un trabajo de equipo, aunque no siempre lo parezca.

Esto se hace evidente cuando las cosas se complican. Puede ser porque una nube tormentosa se coloca en el peor de los lugares, porque haya turbulencia a determinados niveles, porque surja una emergencia… en esos casos el intercambio de información es constante. Ahora el piloto no se limita a seguir dócilmente las órdenes: el Iberia 123 de hace un momento podría decir que no puede seguir el rumbo ordenado porque se metería en la tormenta, así que pide desviarse en otro rumbo diferente, siempre sujeto a la aprobación de control. El controlador por su parte dará las órdenes oportunas para dirigir el tráfico aéreo asegurándose de que ese imprevisto no crea conflictos entre aeronaves. Otra situación fuera de lo habitual es que un piloto  declare una emergencia y necesite aterrizar cuanto antes. En ese caso las órdenes del controlador irán dirigidas a abrirle camino, demorando a otros aviones si es necesario.

Podría extenderme mucho más sobre este tema, pero como introducción creo que es suficiente. Prometo escribir otro día un artículo sobre el control de afluencia para explicar por qué a veces se produce una demora aparentemente inexplicable. Pero eso será otro día, porque hoy es el día del controlador aéreo y, qué demonios, no todo va a ser divulgar la profesión… también me apetece celebrarlo de la forma tradicional.

atco2009

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Volando a ciegas (III): el inercial y el ILS

17 martes Mar 2015

Posted by ibadomar in Historia, Técnica

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Aviación, ILS, Navegación aérea, Navegación inercial, Seguridad aérea, Técnica

Lo malo de iniciar una serie de artículos sobre un mismo tema es que estás obligado a seguir con ella, aunque en este caso la obligación será corta porque éste es el último de los que se refieren a navegación aérea. Vamos a hablar de dos sistemas que utilizan los pilotos en fases del vuelo muy diferentes. El primero de ellos, el navegador inercial, es el sistema perfecto para su uso sobre el océano, porque es totalmente autónomo, es decir que no necesita de ningún equipo externo a la aeronave. El segundo, el ILS, es el que se emplea para realizar el guiado a una pista en condiciones de baja visibilidad.

Entender el inercial es muy sencillo. Empezaremos con un ejemplo: supongamos que viajamos en coche de Madrid a Barcelona (ciudades entre las que hay unos 600 Km) y tras tres horas de viaje nos preguntamos dónde estamos aproximadamente. Sabiendo que nuestra velocidad media es de unos 100 Km/h y que llevamos 3 horas de viaje es fácil suponer que estamos a 300 Km de Madrid, esto es a mitad de camino. La respuesta por tanto es: «debemos de estar llegando a Zaragoza». Quien no haya hecho alguna vez un cálculo similar es que nunca ha viajado en coche.

En la navegación marítima se utiliza desde siempre un sistema parecido: conocido nuestro rumbo y la velocidad aproximada podemos calcular nuestro posición «a estima», que es el nombre que tiene este método. Pero en aviación no usamos la velocidad directamente. En su lugar utilizamos la aceleración para calcular la velocidad y a partir de ahí la posición. Me explico con otro ejemplo: todos hemos visto algún teléfono provisto de acelerómetros, que sirven por ejemplo para girar automáticamente una foto cuando se cambia la posición del teléfono. Supongamos que colgamos un aparato así del techo de un avión. Al acelerar en carrera de despegue veríamos cómo el teléfono va hacia atrás, y con el acelerómetro podríamos saber cuánto aceleramos y qué velocidad alcanzamos. Dejando el teléfono colgado durante todo el vuelo estaríamos midiendo aceleraciones continuamente y calculando velocidades a partir de ellas. Con la velocidad podemos obtener nuestra posición de la misma manera que hacíamos en el coche.

El navegador inercial de los aviones es algo más complicado técnicamente, claro, pero la esencia es la que acabo de explicar. Tienen un problema: que los errores de posición se incrementan con el cuadrado del tiempo transcurrido, por lo que conviene actualizar la posición con frecuencia usando ayudas externas. Es fácil de comprender: un error pequeño nos da una aceleración ligeramente equivocada, por lo que calculamos una velocidad un poco errónea, que nos lleva a una posición que no es del todo correcta. Cuando sigamos calculando, tomaremos esa posición como punto de partida y los nuevos errores se acumularán.

Esto es un inconveniente, pero cuando no hay posibilidad de usar sistemas externos (por ejemplo sobre el océano, donde no hay dónde instalar las ayudas que vimos en artículos anteriores: VOR, DME o NDB) el inercial es lo mejor que tenemos… a excepción de los sistemas de navegación por satélite. Pero hasta que se generalizó el uso del GPS, allá por los años 90, el inercial era el único instrumento que permitía saber la posición en los vuelos transoceánicos.

Ya que mencionamos el GPS, hay que reconocer que los sistemas por satélite han revolucionado la navegación aérea. En la actualidad se emplean junto con todos los sistemas descritos en esta serie de artículos. Pero hay un sistema de navegación del que aún no hemos hablado y que seguirá en uso durante mucho tiempo, a pesar de que las primeras instalaciones datan de la década de 1930. Me refiero al sistema instrumental de ayuda al aterrizaje (Instrument Landing System), más conocido como ILS.

Hasta ahora hemos visto sistemas que permiten saber por dónde volamos, aunque no veamos el mundo exterior, pero ahora se trata de llevar el avión hasta la pista y aunque el GPS tiene excelentes características, no permite esta maniobra, al menos sin equipos auxiliares. El sistema más utilizado para volar hacia la pista sin visibilidad, el ILS, emite una señal que viene modulada de forma distinta según el lugar en el que estemos. Para que sea más fácil de comprender veamos la siguiente imagen, que he tomado, como es costumbre, de Wikipedia.

LLZ

Aquí se ve claro: a la izquierda de la pista recibiremos una señal de 90 Hz mientras que a la derecha captaremos una de 150 Hz. Esto es como si nos pusiéramos unos auriculares y oyéramos un sonido grave si estamos a la izquierda y uno agudo si estamos a la derecha. Cuando los dos sonidos tienen igual intensidad estamos en el centro. El llamado localizador del ILS hace lo mismo, pero electrónicamente, y así sabemos si estamos centrados o no con la pista, y hacia dónde hay que corregir, pero sin necesidad de auriculares ni de sonidos molestos.

Si nos sentáramos en el suelo junto a la pista veríamos algo como lo siguiente:

GSEs la misma idea de antes, exactamente igual, pero ahora las señales nos indican si estamos por encima o por debajo de la llamada senda de planeo. Con los dos subsistemas (localizador y senda) podemos ajustar la trayectoria del avión hasta llegar al punto de contacto con el suelo. Hay además unas balizas para indicar la distancia a la pista, pero creo que no es necesario entrar en más detalle.

El ILS tiene tres distintas categorías. Así, un ILS de categoría I (CAT I) permite descender hasta los 200 pies de altura (unos 60 metros), momento en el que el piloto debe frustrar la aproximación si aún no ve la pista. La CAT II permite descender hasta 100 pies (30 metros) y en cuanto a la CAT III, tiene varias subcategorías y podría llegar a permitir el aterrizaje aun sin ver la pista en ningún momento.

Hay un detalle importante: el ILS instalado en el aeropuerto es de una categoría determinada, pero el equipo del avión puede ser de otra diferente y el piloto por su parte tiene que tener la calificación correspondiente a una categoría que puede o no coincidir con las anteriores. Así, si en un aeropuerto se instala un ILS CAT III, pero nuestro avión sólo está certificado para CAT I el piloto tendrá que frustrar al llegar a los 200 pies de altura. Y si el avión también está certificado para CAT III, pero el piloto sólo tiene CAT I, estaremos en el mismo caso.

Gracias al ILS se puede intentar el aterrizaje con poca visibilidad, aunque sólo hasta cierto límite. En cualquier caso, condiciones de baja visibilidad implican demoras aunque tengamos el mejor ILS, los aviones más equipados y los pilotos más entrenados del mundo porque una vez en tierra el avión tiene que encontrar su camino entre la niebla y eso puede hacerle rodar más despacio, por lo que hay que guardar más distancia entre un avión y el siguiente. La seguridad manda, y aunque podamos volar casi a ciegas aún falta mucho para eliminar el casi.

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