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La súbita fama del sesgo de retrospectiva

31 Martes Mar 2020

Posted by ibadomar in Actualidad, Cultura de seguridad

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AF447, Cultura de seguridad, Cultura justa, Factores humanos, OMS, Sidney Dekker, Sully

Este blog no suele tratar temas de actualidad. Normalmente se limita a la Historia, con artículos ocasionales sobre técnica y sobre seguridad operacional en el campo de la aviación, aunque es cierto que a menudo lo que escribo viene determinado por algún hecho actual. Mi anterior artículo es un buen ejemplo y sus lectores debieron de pensar que pronto escribiría una continuación contando qué pasó en Esfacteria. Después recordé cómo el dios Apolo desataba epidemias y consideré dejar Esfacteria para más adelante.

Para complicar las cosas, las críticas al gobierno por su gestión de la situación actual arreciaron, pero surgieron quienes lo defendían acusando a los críticos de estar bajo la influencia del sesgo de retrospectiva. Vaya, hombre, precisamente un tema típico de cualquier curso sobre estudio de accidentes. Esto no lo podía dejar pasar, aun arriesgándome a meterme en camisa de once varas. ¿Qué hacer? Nada como consultar a los lectores.

Y ciertamente los lectores hablaron. Nueve lectores, para ser exactos. Así que vamos allá, con camisa de once varas o sin ella.

Son varios los artículos de este blog que tratan sobre seguridad y citan accidentes como ejemplo. Para explicar lo ocurrido, siempre me dirijo al informe original, pero aun así es frecuente tener que ser cauto en su lectura, puesto que incluso en los informes aparecen aspectos que hay que esforzarse en superar. Para ello hay que tener en cuenta que en la reacción a un suceso no deseado, como un accidente, suelen aparecer cuatro características:

  • Visión retrospectiva: puesto que se conoce el desenlace de la secuencia de hechos.
  • Visión a corta distancia: indicando que es habitual centrarse en los hechos y personas más cercanos al suceso.
  • Visión contrafactual: centrada en lo que se podría haber hecho para evitar el suceso.
  • Visión inculpatoria: se centra en lo que determinadas personas hicieron o dejaron de hacer.

Estas nociones surgen de nuestro propio desarrollo cultural, según el cual todo tiene una causa y los resultados negativos son consecuencia de acciones incorrectas. Lástima que las cosas no sean así: el mundo no es lineal y puede que en lugar de una causa, tras un evento haya muchas razones. En cuanto a las acciones incorrectas o no, basta con poner un ejemplo: el comandante del avión que amerizó en el río Hudson en una situación de emergencia se estaba saltando todos los protocolos habidos y por haber. Acciones incorrectas, según las normas, pero acertadas. Si hubiese seguido la norma, habría intentado regresar al aeropuerto y es casi seguro que se habría estrellado por el camino; sin embargo sus acciones habrían sido impecables según la teoría. El comandante Sullenberger, Sully, tomó una decisión en una situación crítica y acertó. Pero ¿cómo juzgaríamos al mismo piloto si 10 o 15 personas hubiesen muerto en el río?

En relación con los cuatro conceptos mencionados antes está el sesgo de retrospectiva. El observador conoce los hechos y los resultados, de manera que juzga las cosas a toro pasado. Su mirada va hacia atrás en el pasado a partir del suceso y se detiene en el primer evento que encuentra (visión a corta distancia), aprovecha que tiene todo el tiempo del mundo para estudiar cómo se podría haber evitado el suceso (visión contrafactual) y observa lo que en realidad se hizo para llegar a la conclusión de que hubo un error (visión inculpatoria). El accidente se achaca a un error humano y todos contentos. Sobre esto hay muchos artículos en este mismo blog y quien quiera encontrarlos sólo tiene que pinchar en las etiquetas Cultura de seguridad, Accidente aéreo y Seguridad aérea.

A modo de ejemplo, veamos el caso del accidente del AF 447, que ya estudiamos en su momento. Si nos dejamos llevar por las primeras informaciones nos centraremos en  lo que ocurre justo antes del accidente (visión a corta distancia): el piloto automático se desconecta, el piloto humano no comprende el suceso y no acierta a entender que el avión ha entrado en pérdida. Si se hubiese limitado a bajar el morro del avión y dejar que el avión se recuperase (visión contrafactual) todo habría ido bien, pero por su error (visión inculpatoria) el desenlace fue fatal. Muy sencillo, pero no sirve para nada. Ni tiene en cuenta la fatiga, ni la falta de formación en ese tipo de situaciones, ni el hecho de que sólo uno de los tres pilotos tenía el título de comandante, ni el hecho de que había habido incidentes previos, ni sirve para sacar conclusiones que ayuden en el futuro… nada de nada.

Con nuestra visión retrospectiva, sabemos perfectamente lo que habría que haber hecho. De la misma forma, alguien que observara un laberinto desde arriba contemplaría cómo una persona camina sin encontrar la salida y se desesperaría al ver que esa persona gira a la derecha cuando sólo tenía que hacerlo a la izquierda para encontrar la salida tras el siguiente recodo. Desde su posición privilegiada todo es sencillo, de la misma forma que para el investigador son evidentes las acciones que habrían evitado el accidente. Por eso, para encontrar la lógica de las acciones de los implicados en un accidente hay que luchar contra ese sesgo de retrospectiva y meterse en el laberinto con ellos.

Esta noción de sesgo de retrospectiva es muy utilizada por los investigadores que han desarrollado y dado forma a conceptos como Safety II o Cultura Justa. En sus libros y conferencias, los expertos en la materia suelen utilizar para ello ejemplos del mundo de la medicina y del transporte aéreo. Y no es casual, puesto que ambos tienen algunas características en común: los sucesos no deseados pueden tener consecuencias trágicas, las decisiones se tienen que tomar en un lapso de tiempo muy corto (minutos o incluso segundos) y existen métodos establecidos de recolección de datos que permiten reconstruir los accidentes con bastante fidelidad.

Y aquí vienen mis problemas al analizar la actualidad, puesto que en el mundo de la política las consecuencias de una decisión pueden ser trágicas, pero hay mucho tiempo para tomar decisiones y por eso me pregunto si este modelo que acabamos de ver se puede aplicar sin más. No estamos hablando de un piloto aislado del mundo en su cabina, que no acierta a interpretar correctamente un dato escondido entre otros muchos en una situación de estrés, ni de una enfermera que, tras un turno de 16 horas, comete un error al preparar una dosis de un medicamento siguiendo unas confusas instrucciones escritas además a mano porque el ordenador del pediatra que preparó la receta no tenía impresora (ambos casos son reales).

En el caso de la epidemia actual ha habido dos errores que han centrado la atención: que se transmitieran mensajes de normalidad hasta después de la manifestación, apoyada por el gobierno, del 8 de marzo (el día 9 se dijo de pronto “el escenario ha cambiado”) y que no haya material suficiente, no ya para atender a una oleada de pacientes, sino para proteger a los profesionales sanitarios. La discusión se ha centrado en si se podía prever o no la gravedad de la situación. Dejando aparte el hecho de que los contagios siguen, como es previsible, una ley exponencial (hablé sobre esto aquí, hace ya tiempo), sería interesante saber de qué información se disponía. No podemos saber qué informes estaban sobre la mesa de los responsables, pero sí qué decía la Organización Mundial de la Salud en público. Basta con ojear sus tuits.

El 30 de enero se declaró una emergencia de salud pública:

El 18 de febrero ya se advertía del problema del incremento de la demanda de material de protección.

Sobre ese mismo tema se insistía el 5 de marzo. La OMS pedía que se activaran los planes de emergencia en cada país, se divulgara información al público para que conocieran los síntomas y supieran cómo reducir el riesgo de contagio, se incrementara la disponibilidad de tests para detectar quiénes estaban infectados, se preparara a los hospitales para la situación y se garantizara la existencia de equipos adecuados.

Sobre la necesidad de equipos, la OMS citaba también cuáles son los instrumentos esenciales y la cantidad requerida cada mes en todo el mundo.

Y ahora viene para nosotros el problema de ponerse en guardia contra el sesgo de retrospectiva, entrar en el laberinto y decidir hacia dónde habríamos ido con esta información. Y no estamos hablando de tomar la decisión en unos minutos, sino de tener semanas, incluso meses, para prepararse. Si decidimos que las advertencias no eran suficientes, la falta de previsión es un trágico error; si consideramos que se desoyeron una y otra vez las advertencias de la principal organización de expertos estaríamos hablando de una negligencia criminal. Reconozco que a mí me resulta especialmente difícil, por no decir imposible, conceder el beneficio de la duda a los cargos políticos, dada su tendencia a actuar siguiendo precisamente las cuatro características de visión retrospectiva, a corta distancia, contrafactual e inculpatoria mencionadas antes. Quien se pregunte por qué digo esto que lea, por ejemplo, mi artículo La cultura del error.

Pero la conclusión que se alcance, error o negligencia, tampoco depende en realidad de los hechos ni de dónde se trace la línea. Depende de quién traza la línea. Cada cuál verá lo que quiera ver según, probablemente, su orientación política. En palabras de uno de los principales estudiosos en el campo de la seguridad, Sidney Dekker, en su libro Just culture: balancing safety and accountability, refiriéndose al problema de quién traza la línea en el caso de un accidente:

No se trata de que uno no tenga nada que temer cuando no ha hecho nada malo sino de que uno no tiene nada que temer si el juez decide que no ha hecho nada malo.

(Nota: La traducción no es literalmente exacta, pero el sentido sí lo es).

Independientemente del veredicto, en el mundo de la seguridad operacional algo está muy claro: el error no es más que un síntoma de fallos más profundos en el conjunto del sistema. La investigación debe servir para corregir esos fallos de manera que el sistema esté a salvo de futuros errores. ¿Servirá todo esto para algo? ¿Se corregirán esos fallos para tener un sistema que responda rápida y eficientemente ante futuras amenazas sanitarias? De momento ya hay una propuesta de mejora. La hizo el 18 de marzo, en el Congreso de los Diputados, el diputado del PNV Aitor Esteban, que dijo:

”Crisis como estas superan las fronteras. Cuando pase esto, tenemos que plantearnos seriamente un sistema internacional de alerta y prevención de crisis sanitarias”

Una idea excelente si no llegara con 72 años de retraso, porque ese sistema existe desde 1948, depende de la ONU, se llama Organización Mundial de la Salud, dio una alerta en enero en forma de declaración de emergencia sanitaria y desde entonces no ha dejado de insistir en dar la alarma. El sistema de alerta y prevención existe, pero lo que hay que plantearse seriamente es por qué no se le hace caso. Nos habríamos ahorrado tener que explicar cuándo se puede hablar con propiedad y cuándo no del sesgo de retrospectiva.

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Discurso del comandante Sullenberger

18 Lunes Mar 2013

Posted by ibadomar in Aviación

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Accidente aéreo, Aviación, Sully

Ahora que tanta polvareda ha levantado el saberse que muchos aspirantes a maestro tienen un nivel de conocimientos muy por debajo de lo requerido, quizás habría que preguntarse si las condiciones de la profesión son las adecuadas para atraer a personas con un nivel más alto. He mencionado a los maestros porque es el colectivo que ahora mismo está bajo el foco de los medios de comunicación, pero el razonamiento es extrapolable a bomberos, funcionarios, pilotos, médicos, controladores aéreos o notarios. Pero esta vez no seré yo quien argumente sobre este asunto, sino que le cederé la palabra a otra persona y me limitaré a aportar la traducción.

La historia del vuelo de US Airways cuyo comandante, en una situación de emergencia, decidió arriesgarse a amerizar en el Hudson es muy conocida. Quizás algún día traiga ese accidente a este blog, pero ahora se trata de escuchar a Chesley B. Sullenberger, conocido como Sully, el comandante de la aeronave. Citado a declarar ante el Congreso de los Estados Unidos, Sully aprovechó la ocasión para reivindicar un sector, el de la aviación, en el que la presión económica ha hecho que lo que eran profesiones respetadas y lucrativas hayan perdido atractivo con la consiguiente degradación en la calidad. Lo que sigue es la traducción de su intervención. Quien tenga interés en leer el original puede hacerlo en este enlace, que recomiendo si se domina el inglés, puesto que no soy traductor profesional. El discurso es el siguiente:

No sólo estoy orgulloso de mi tripulación; estoy orgulloso de mi profesión. Volar ha sido la pasión de mi vida. Me considero afortunado de haber dedicado mi vida a una profesión que me encanta y en la que tengo compañeros a los que respeto y admiro. Pero, honorables diputados, aunque adoro mi profesión no me gusta lo que le ha ocurrido. No estaría cumpliendo con mi deber si no les informara a ustedes de cuánto me preocupa su futuro.

Los norteamericanos han sufrido enormes dificultades económicas durante los últimos meses, pero los empleados de líneas aéreas han sufrido esos problemas y más aún durante los últimos 8 años. En este tiempo nos ha alcanzado un tsunami económico: el 11 de septiembre, quiebras, variaciones en el precio del combustible, fusiones, pérdida del derecho a  pensión y gestores de quita y pon que utilizan a los empleados de sus compañías como si fueran un cajero automático, han dejado a las personas que trabajan para aerolíneas de los Estados Unidos en una situación de grandes dificultades económicas.

El hecho de que mis compañeros en esta industria aún puedan mantener tan alto nivel es una increíble demostración de su carácter, profesionalidad y dedicación. En mi propia experiencia personal, mi decisión de seguir en la profesión ha supuesto un gran coste económico para mí y para mi familia. Mi sueldo se ha recortado en un 40% y mi pensión, como en casi todas las aerolíneas, ha sido sustituida por un fondo que apenas devuelve unos peniques por dólar.

No somos los pilotos los únicos que atravesamos dificultades financieras -y quiero resaltar que admito cuán difíciles son estos tiempos para todo el mundo-, pero es importante subrayar que las condiciones de nuestro trabajo han cambiado drásticamente desde que comencé mi carrera profesional, lo que ha llevado a una situación económica insostenible a los pilotos y sus familias. Cuando mi empresa ofreció a los pilotos que habían sido despedidos la posibilidad de regresar al trabajo, un 60% de ellos se negaron. Intentaré expresarlo con toda claridad: por favor no piensen que exagero si digo que no conozco a un solo piloto profesional al que le gustaría que un hijo suyo siguiera sus pasos.

Me preocupa que la profesión de piloto de línea aérea ya no atraiga a los mejores y más brillantes. El actual nivel de experiencia y destreza de nuestros pilotos profesionales procede de inversiones realizadas hace años cuando aún podíamos atraer a personas ambiciosas y de talento que ahora emigran frecuentemente hacia carreras profesionales más lucrativas. Aquellas inversiones del pasado fueron un elemento indispensable para crear una infraestructura de aviación comercial fundamental para un transporte aéreo seguro y para la economía y seguridad de nuestro país. Si no valoramos suficientemente la profesión de piloto de línea aérea y los futuros pilotos pierden progresivamente habilidad y experiencia, la lógica indica que veremos consecuencias negativas para los pasajeros, y para nuestro país.

Afrontamos grandes retos en el sector. Para alcanzar la estabilidad económica y progresar firmemente en la seguridad de los pasajeros, los gestores deben cooperar con los trabajadores y negociar de buena fe. Hemos de encontrar juntos soluciones para encarar los enormes desafíos económicos que afrontamos para atraer y retener a los profesionales con experiencia y talento que solicita el sector y que requiere la seguridad de los pasajeros. Más aún, hemos de desarrollar y mantener en cada aerolínea y organismo de aviación un ambiente, una cultura, que equilibre las necesidades de responsabilidad y conocimiento. Hemos de crear y mantener una confianza totalmente necesaria para tener un sistema eficiente de notificaciones de seguridad que detecte y corrija las deficiencias antes de que lleven a un accidente. No podemos permitir que la mejora constante de medidas de seguridad y una formación continua y exhaustiva dejen de ser prioritarias a causa de la presión económica y financiera. Está demostrado que en aviación la pieza más importante para la seguridad es un piloto experto y bien entrenado.

Pese a la mala situación económica que atravesamos y pese a los muchos desafíos que afronta nuestro país, tengo fe en América, en nuestra gente, en nuestro compromiso. He mencionado brevemente algunos de los mayores problemas por los que pasa mi sector, pero no creo que sean irresolubles si decidimos trabajar juntos para encararlos.

Todos hemos de colaborar en esta tarea. Pese a las turbulencias económicas que golpean el sector, las compañías aéreas han de concentrar su atención, y sus recursos, en la contratación y retención de pilotos expertos y bien entrenados, convirtiendo este aspecto en una prioridad de rango equivalente al resultado económico. Jeff y yo junto a nuestros compañeros pilotos seguiremos volando aviones y mejorando nuestra formación y entrenamiento mientras intentamos mantener a nuestras familias. Patrick, junto con otros controladores aéreos de talento, seguirá guiándonos con seguridad por el cielo, nuestros pasajeros continuarán gastando un dinero duramente ganado en pagar por su viaje y nuestros tripulantes de cabina, mecánicos, personal de tierra y administrativo proseguirán resolviendo los miles de detalles y cuestiones que mantienen a nuestros aviones en el aire con seguridad.

Ustedes pueden ayudarnos, honorables diputados, trabajando conjuntamente sin divisiones partidistas y pueden solicitar o legislar que trabajadores, gestores, expertos en seguridad, educadores, expertos técnicos y americanos de a pie trabajen juntos en encontrar solución a estas cuestiones. Asumamos todos nuestras responsabilidades honestamente y con respeto por los demás. Hemos de mantener una aviación comercial americana segura y asequible para los pasajeros y económicamente viable para aquéllos que trabajan en el sector día tras día. Y pensando en esos hombres y mujeres jóvenes que se plantean hacia dónde dirigir sus vidas, hemos de recuperar el discurso de una apasionante carrera en la aviación, con suficientes recursos económicos como para hacer de esta visión una realidad.

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