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La súbita fama del sesgo de retrospectiva

31 martes Mar 2020

Posted by ibadomar in Actualidad, Cultura de seguridad

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AF447, Cultura de seguridad, Cultura justa, Factores humanos, OMS, Sidney Dekker, Sully

Este blog no suele tratar temas de actualidad. Normalmente se limita a la Historia, con artículos ocasionales sobre técnica y sobre seguridad operacional en el campo de la aviación, aunque es cierto que a menudo lo que escribo viene determinado por algún hecho actual. Mi anterior artículo es un buen ejemplo y sus lectores debieron de pensar que pronto escribiría una continuación contando qué pasó en Esfacteria. Después recordé cómo el dios Apolo desataba epidemias y consideré dejar Esfacteria para más adelante.

Para complicar las cosas, las críticas al gobierno por su gestión de la situación actual arreciaron, pero surgieron quienes lo defendían acusando a los críticos de estar bajo la influencia del sesgo de retrospectiva. Vaya, hombre, precisamente un tema típico de cualquier curso sobre estudio de accidentes. Esto no lo podía dejar pasar, aun arriesgándome a meterme en camisa de once varas. ¿Qué hacer? Nada como consultar a los lectores.

Y ciertamente los lectores hablaron. Nueve lectores, para ser exactos. Así que vamos allá, con camisa de once varas o sin ella.

Son varios los artículos de este blog que tratan sobre seguridad y citan accidentes como ejemplo. Para explicar lo ocurrido, siempre me dirijo al informe original, pero aun así es frecuente tener que ser cauto en su lectura, puesto que incluso en los informes aparecen aspectos que hay que esforzarse en superar. Para ello hay que tener en cuenta que en la reacción a un suceso no deseado, como un accidente, suelen aparecer cuatro características:

  • Visión retrospectiva: puesto que se conoce el desenlace de la secuencia de hechos.
  • Visión a corta distancia: indicando que es habitual centrarse en los hechos y personas más cercanos al suceso.
  • Visión contrafactual: centrada en lo que se podría haber hecho para evitar el suceso.
  • Visión inculpatoria: se centra en lo que determinadas personas hicieron o dejaron de hacer.

Estas nociones surgen de nuestro propio desarrollo cultural, según el cual todo tiene una causa y los resultados negativos son consecuencia de acciones incorrectas. Lástima que las cosas no sean así: el mundo no es lineal y puede que en lugar de una causa, tras un evento haya muchas razones. En cuanto a las acciones incorrectas o no, basta con poner un ejemplo: el comandante del avión que amerizó en el río Hudson en una situación de emergencia se estaba saltando todos los protocolos habidos y por haber. Acciones incorrectas, según las normas, pero acertadas. Si hubiese seguido la norma, habría intentado regresar al aeropuerto y es casi seguro que se habría estrellado por el camino; sin embargo sus acciones habrían sido impecables según la teoría. El comandante Sullenberger, Sully, tomó una decisión en una situación crítica y acertó. Pero ¿cómo juzgaríamos al mismo piloto si 10 o 15 personas hubiesen muerto en el río?

En relación con los cuatro conceptos mencionados antes está el sesgo de retrospectiva. El observador conoce los hechos y los resultados, de manera que juzga las cosas a toro pasado. Su mirada va hacia atrás en el pasado a partir del suceso y se detiene en el primer evento que encuentra (visión a corta distancia), aprovecha que tiene todo el tiempo del mundo para estudiar cómo se podría haber evitado el suceso (visión contrafactual) y observa lo que en realidad se hizo para llegar a la conclusión de que hubo un error (visión inculpatoria). El accidente se achaca a un error humano y todos contentos. Sobre esto hay muchos artículos en este mismo blog y quien quiera encontrarlos sólo tiene que pinchar en las etiquetas Cultura de seguridad, Accidente aéreo y Seguridad aérea.

A modo de ejemplo, veamos el caso del accidente del AF 447, que ya estudiamos en su momento. Si nos dejamos llevar por las primeras informaciones nos centraremos en  lo que ocurre justo antes del accidente (visión a corta distancia): el piloto automático se desconecta, el piloto humano no comprende el suceso y no acierta a entender que el avión ha entrado en pérdida. Si se hubiese limitado a bajar el morro del avión y dejar que el avión se recuperase (visión contrafactual) todo habría ido bien, pero por su error (visión inculpatoria) el desenlace fue fatal. Muy sencillo, pero no sirve para nada. Ni tiene en cuenta la fatiga, ni la falta de formación en ese tipo de situaciones, ni el hecho de que sólo uno de los tres pilotos tenía el título de comandante, ni el hecho de que había habido incidentes previos, ni sirve para sacar conclusiones que ayuden en el futuro… nada de nada.

Con nuestra visión retrospectiva, sabemos perfectamente lo que habría que haber hecho. De la misma forma, alguien que observara un laberinto desde arriba contemplaría cómo una persona camina sin encontrar la salida y se desesperaría al ver que esa persona gira a la derecha cuando sólo tenía que hacerlo a la izquierda para encontrar la salida tras el siguiente recodo. Desde su posición privilegiada todo es sencillo, de la misma forma que para el investigador son evidentes las acciones que habrían evitado el accidente. Por eso, para encontrar la lógica de las acciones de los implicados en un accidente hay que luchar contra ese sesgo de retrospectiva y meterse en el laberinto con ellos.

Esta noción de sesgo de retrospectiva es muy utilizada por los investigadores que han desarrollado y dado forma a conceptos como Safety II o Cultura Justa. En sus libros y conferencias, los expertos en la materia suelen utilizar para ello ejemplos del mundo de la medicina y del transporte aéreo. Y no es casual, puesto que ambos tienen algunas características en común: los sucesos no deseados pueden tener consecuencias trágicas, las decisiones se tienen que tomar en un lapso de tiempo muy corto (minutos o incluso segundos) y existen métodos establecidos de recolección de datos que permiten reconstruir los accidentes con bastante fidelidad.

Y aquí vienen mis problemas al analizar la actualidad, puesto que en el mundo de la política las consecuencias de una decisión pueden ser trágicas, pero hay mucho tiempo para tomar decisiones y por eso me pregunto si este modelo que acabamos de ver se puede aplicar sin más. No estamos hablando de un piloto aislado del mundo en su cabina, que no acierta a interpretar correctamente un dato escondido entre otros muchos en una situación de estrés, ni de una enfermera que, tras un turno de 16 horas, comete un error al preparar una dosis de un medicamento siguiendo unas confusas instrucciones escritas además a mano porque el ordenador del pediatra que preparó la receta no tenía impresora (ambos casos son reales).

En el caso de la epidemia actual ha habido dos errores que han centrado la atención: que se transmitieran mensajes de normalidad hasta después de la manifestación, apoyada por el gobierno, del 8 de marzo (el día 9 se dijo de pronto “el escenario ha cambiado”) y que no haya material suficiente, no ya para atender a una oleada de pacientes, sino para proteger a los profesionales sanitarios. La discusión se ha centrado en si se podía prever o no la gravedad de la situación. Dejando aparte el hecho de que los contagios siguen, como es previsible, una ley exponencial (hablé sobre esto aquí, hace ya tiempo), sería interesante saber de qué información se disponía. No podemos saber qué informes estaban sobre la mesa de los responsables, pero sí qué decía la Organización Mundial de la Salud en público. Basta con ojear sus tuits.

El 30 de enero se declaró una emergencia de salud pública:

El 18 de febrero ya se advertía del problema del incremento de la demanda de material de protección.

Sobre ese mismo tema se insistía el 5 de marzo. La OMS pedía que se activaran los planes de emergencia en cada país, se divulgara información al público para que conocieran los síntomas y supieran cómo reducir el riesgo de contagio, se incrementara la disponibilidad de tests para detectar quiénes estaban infectados, se preparara a los hospitales para la situación y se garantizara la existencia de equipos adecuados.

Sobre la necesidad de equipos, la OMS citaba también cuáles son los instrumentos esenciales y la cantidad requerida cada mes en todo el mundo.

Y ahora viene para nosotros el problema de ponerse en guardia contra el sesgo de retrospectiva, entrar en el laberinto y decidir hacia dónde habríamos ido con esta información. Y no estamos hablando de tomar la decisión en unos minutos, sino de tener semanas, incluso meses, para prepararse. Si decidimos que las advertencias no eran suficientes, la falta de previsión es un trágico error; si consideramos que se desoyeron una y otra vez las advertencias de la principal organización de expertos estaríamos hablando de una negligencia criminal. Reconozco que a mí me resulta especialmente difícil, por no decir imposible, conceder el beneficio de la duda a los cargos políticos, dada su tendencia a actuar siguiendo precisamente las cuatro características de visión retrospectiva, a corta distancia, contrafactual e inculpatoria mencionadas antes. Quien se pregunte por qué digo esto que lea, por ejemplo, mi artículo La cultura del error.

Pero la conclusión que se alcance, error o negligencia, tampoco depende en realidad de los hechos ni de dónde se trace la línea. Depende de quién traza la línea. Cada cuál verá lo que quiera ver según, probablemente, su orientación política. En palabras de uno de los principales estudiosos en el campo de la seguridad, Sidney Dekker, en su libro Just culture: balancing safety and accountability, refiriéndose al problema de quién traza la línea en el caso de un accidente:

No se trata de que uno no tenga nada que temer cuando no ha hecho nada malo sino de que uno no tiene nada que temer si el juez decide que no ha hecho nada malo.

(Nota: La traducción no es literalmente exacta, pero el sentido sí lo es).

Independientemente del veredicto, en el mundo de la seguridad operacional algo está muy claro: el error no es más que un síntoma de fallos más profundos en el conjunto del sistema. La investigación debe servir para corregir esos fallos de manera que el sistema esté a salvo de futuros errores. ¿Servirá todo esto para algo? ¿Se corregirán esos fallos para tener un sistema que responda rápida y eficientemente ante futuras amenazas sanitarias? De momento ya hay una propuesta de mejora. La hizo el 18 de marzo, en el Congreso de los Diputados, el diputado del PNV Aitor Esteban, que dijo:

”Crisis como estas superan las fronteras. Cuando pase esto, tenemos que plantearnos seriamente un sistema internacional de alerta y prevención de crisis sanitarias”

Una idea excelente si no llegara con 72 años de retraso, porque ese sistema existe desde 1948, depende de la ONU, se llama Organización Mundial de la Salud, dio una alerta en enero en forma de declaración de emergencia sanitaria y desde entonces no ha dejado de insistir en dar la alarma. El sistema de alerta y prevención existe, pero lo que hay que plantearse seriamente es por qué no se le hace caso. Nos habríamos ahorrado tener que explicar cuándo se puede hablar con propiedad y cuándo no del sesgo de retrospectiva.

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AF 447

11 jueves Abr 2013

Posted by ibadomar in Aviación, Técnica

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Accidente aéreo, AF447, Aviación, Factores humanos, Seguridad aérea, Técnica

Los habituales de este blog ya sabéis que de vez en cuando me gusta hacer una incursión por asuntos relacionados con la seguridad aeronáutica. Hoy vamos a tratar de uno de los casos que más me intrigan, el del vuelo de Air France AF447, que cayó al Atlántico el 1 de junio de 2009 con 216 pasajeros y 12 tripulantes a bordo. Para estudiarlo me he basado principalmente en el informe final del accidente, disponible en francés aquí y en inglés aquí. Ambos pueden descargarse desde esta página en la que se incluyen enlaces a los anexos del informe. Para completar la información he acudido a esta otra página en la que se encuentra una transcripción más completa de las conversaciones de cabina, extraída de un libro titulado Erreurs de pilotage. Igualmente he tenido en cuenta algunos comentarios del libro Segundos para el desastre.

Aunque intentaré no entrar en excesivos detalles técnicos es inevitable explicar un concepto sin el que es imposible comprender lo ocurrido: el de la entrada en pérdida.

Entrando en pérdida

Un avión se sostiene en el aire gracias a la fuerza llamada sustentación, que tira de las alas hacia arriba y que está motivada por la diferencia de presiones entre la parte inferior y la superior del ala cuando ésta se desplaza a gran velocidad por el aire (o cuando el aire se mueve a gran velocidad alrededor del ala, que tanto da). Al ser la presión más alta por debajo que por encima, la fuerza sobre el conjunto del ala tira de ésta hacia arriba.

La sustentación depende, entre otras cosas, del denominado ángulo de ataque, que es el ángulo que forma el perfil del ala con el aire que incide contra ella.

Ángulo_de_ataque_de_un_ala

Imagen tomada de Wikipedia

En principio, cuanto mayor es el ángulo de ataque mayor es la sustentación, pero hay un límite. Cuando el ángulo de ataque crece demasiado, el valor de la sustentación baja bruscamente y ya no basta para vencer a la fuerza de gravedad, por lo que el avión cae. Se dice entonces que el ala entra en pérdida. Un valor típico de entrada en pérdida en vuelo a nivel del mar puede ser de unos 12 grados. En el caso de un avión comercial en vuelo de crucero, es decir, muy rápido y a gran altitud, el ángulo de entrada en pérdida es mucho menor, digamos de unos 6 grados aproximadamente, y probablemente me esté pasando en un par de grados.

En un avión el ángulo de ataque está íntimamente relacionado con la velocidad, de manera que cuanto mayor sea el ángulo de ataque más lento vuela el avión. Por eso se suele hablar de velocidad de entrada en pérdida, que es la velocidad mínima a la que el avión se sostiene en el aire y que se obtiene cuando el avión vuela con el máximo ángulo de ataque antes de entrar en pérdida. Si volamos a esa velocidad mínima y se nos ocurre tirar de la palanca para levantar el morro del avión, se iniciará la caída. Salir de ella no es difícil, pero requiere hacer algo poco intuitivo, como es bajar el morro del avión para reducir el ángulo de ataque: cuando uno está cayendo el instinto pide subir el morro del avión para que apunte hacia arriba, pero eso aumentaría el ángulo de ataque y la pérdida sería aún más pronunciada. Todos los pilotos, desde el que vuela un ultraligero hasta el de un A380 conocen esto perfectamente y todos saben cómo reaccionar en este caso.

A veces se habla de dos tipos de pérdida: la de baja, que es la que hemos explicado y se produce por velocidad demasiado reducida y la de alta, que es el caso contrario y en el que podríamos decir que el avión «se pasa de velocidad». En esta situación el avión se acerca demasiado a la velocidad del sonido y los efectos de compresibilidad del aire provocan determinados problemas (la famosa barrera del sonido) que pueden poner en peligro a la aeronave. En un avión comercial en vuelo de crucero y a alta velocidad es un fenómeno a tener muy en cuenta.

Los hechos

El avión, un Airbus 330, había despegado de Río de Janeiro y se dirigía a París. En plena noche, a las 2 de la madrugada hora UTC (es decir, la hora de Greenwich sin tener en cuenta el horario de verano) el comandante de la aeronave se retiró a descansar, dejando el avión en manos de los otros dos pilotos que estaban a bordo, ninguno de los cuales tenía el rango de comandante. En aquellos momentos el avión volaba a 35.000 pies de altitud en la zona de convergencia intertropical, un área cercana al Ecuador en donde con frecuencia el choque de masas de aire procedentes de los hemisferios Norte y Sur unidas al calor y la humedad de la zona provocan fenómenos meteorológicos tales como turbulencia, nubes tormentosas que alcanzan la estratosfera, etc.

Diez minutos después de que el comandante se ausentara comenzaron los problemas. Se habían formado cristales de hielo en los tubos de Pitot, que son las sondas que sirven para medir la velocidad con respecto al aire y en consecuencia el avión no tenía indicaciones fiables de su velocidad aerodinámica. En estas circunstancias, no pudiendo fiarse de los datos que recibía, el ordenador de a bordo actuó según lo previsto: desconectó el piloto automático, lo que devolvió el control a los pilotos. Pero éstos aparentemente quedaron totalmente tomados por sorpresa. El piloto al mando en ese momento era el menos experto de los tres de la tripulación, pero aun así no era ningún novato, y sin embargo las acciones posteriores parecen difíciles de explicar.

El piloto, probablemente como respuesta a un descenso brusco en el primer momento tras la desconexión, tiró de la palanca de mando (un joystick, en el caso del A330), lo que hizo subir al avión hasta los 38.000 pies en aproximadamente un minuto. La velocidad de ascenso llegó a ser de hasta 7.000 pies por minuto, que es más del triple de la velocidad normal de ascenso de un avión. En esas circunstancias el avión ya no subía por la sustentación de las alas, sino por el impulso que había tomado, como lo hace una piedra que se lanza hacia arriba, y por lo tanto iba perdiendo velocidad conforme subía. Finalmente no pudo sujetarse en el aire y comenzó el descenso. La alarma de entrada en pérdida estaba sonando, pero el piloto no actuó en consecuencia.

Habían pulsado ya el botón que avisa al comandante de que debe regresar a la cabina, pero éste tardó aproximadamente un minuto en volver. Cuando lo hizo se encontró una situación caótica: los pilotos bordeando el pánico, porque eran conscientes de que no tenían el control de la aeronave y no sabían qué estaba ocurriendo, mientras la alarma de entrada en pérdida no dejaba de sonar. Era realmente difícil que el comandante se hiciera cargo de la situación al instante. Para entonces el avión estaba bajando a unos 10.000 pies por minuto (unas cinco veces la velocidad normal de descenso) y estaba claramente en pérdida: ¡el ángulo de ataque era de 40º!. Apenas pasaron 2 minutos y 44 segundos desde el regreso del comandante hasta el impacto. En los últimos 45 segundos al fin parecieron comprender que durante todo el drama el copiloto había estado tirando de la palanca de mando hacia atrás, lo que hacía imposible salir de la pérdida. Demasiado tarde para solucionarlo. El lapso de tiempo desde la desconexión del piloto automático hasta el impacto fue de 4 minutos y 20 segundos.

¿Existe explicación?

Ésta es la pregunta que me hago y que me desconcierta. Los hechos dejan claro que el avión cayó porque las acciones del piloto lo llevaron a una entrada en pérdida irreversible. Pero ¿cómo pudo un piloto experimentado cometer semejante error? El aviso de pérdida sonaba y sin embargo él seguía tirando de la palanca sin comprender la situación. Esto no es normal, así que debe de haber factores que ayuden a comprenderlo. Vamos a rascar un poco más.

-Los problemas comenzaron cuando el avión dejó de tener información fiable de su velocidad aerodinámica debido a la formación de cristales de hielo en los tubos de Pitot. Éste era un problema conocido, puesto que según el informe, entre agosto de 2005 y marzo de 2009 hubo 16 incidentes por inconsistencias en la velocidad. A raíz del accidente se aceleró el programa de sustitución de los tubos de Pitot, que concluyó pocos días después.

-Los incidentes motivaron que existiera un programa de entrenamiento para vuelo con fallo de indicación de velocidad, que se practicaba, dice el informe, en configuración de despegue, por ser el caso considerado como más delicado, y no en el caso de vuelo en crucero, que es el que se presentó.

-El informe tiene un tono crítico cuando se refiere al momento en el que el comandante decidió ausentarse, precisamente en la zona de convergencia intertropical. Además dejó como piloto al mando al de menos experiencia de los dos. El informe cree que la zona intertropical era la que más requería de la experiencia de un comandante en la cabina. En este punto hay que mencionar que el autor de Segundos para el desastre está de acuerdo en la necesidad de la presencia del comandante, pero incide en el factor organizativo al criticar el que, necesitando tres pilotos para que puedan descansar por turnos, se vuele por motivos económicos con un comandante y dos copilotos en lugar de con dos comandantes y un copiloto, lo que aseguraría la presencia constante de un comandante en la cabina.

-Aparentemente es extraño que los pilotos no reaccionaran al aviso de entrada en pérdida. El informe menciona que puede ocurrir que la naturaleza intrusiva del aviso haga, paradójicamente, que termine por descartarse. También menciona la posibilidad de que el piloto creyera que se estaba produciendo el caso de pérdida por alta velocidad que mencionamos antes y por eso no comprendiera la naturaleza del problema. Además, los instrumentos no muestran al piloto el valor del ángulo de ataque, aunque paradójicamente el ordenador de a bordo sí tiene esa información y de hecho la utiliza para detectar la pérdida.

-Es muy importante tener en cuenta un detalle: en situación normal es imposible que un avión de ese tipo entre en pérdida. Aunque el piloto intentara provocar la pérdida a propósito no lo conseguiría, porque lo impediría el ordenador de a bordo. Si pudo hacerlo fue por la desconexión del piloto automático, provocada curiosamente por la necesidad de dar más control al piloto humano en un momento en que el fallo de valores fiables de velocidad desaconseja que el control esté en manos del ordenador. Es muy posible que el piloto simplemente hubiese asumido la imposibilidad de hacer entrar en pérdida al avión, de tal manera que no se diera cuenta de lo que estaba ocurriendo. Me gustaría resaltar una frase del informe:

Les conditions d’entraînement actuelles ne permettent pas de pallier à la fois une pratique au vol manuel inexistante en haute altitude et le manque d’expérience sur avions conventionnels. En outre, elles limitent la capacité des pilotes à acquérir ou maintenir des compétences de base de pilotage (basic airmanship).

(El tipo de entrenamiento actual no permite paliar la inexistencia de práctica en vuelo manual a gran altitud unida a la falta de experiencia en volar aviones convencionales. Más aún, limita la capacidad de los pilotos para adquirir o mantener las habilidades básicas de pilotaje).

Dicho de otra forma: dependemos tanto de la tecnología que ya no sabemos volar a mano.

-Para terminar, hace pocos días apareció en Le Point (y otros medios) esta noticia: el informe del accidente omitió que de las conversaciones de los pilotos se desprende que apenas habían dormido la noche anterior. El comandante llega a quejarse de que una hora de sueño no es suficiente. Curiosamente el informe sí menciona la fatiga en el párrafo 1.16.7 pero para descartar que haya indicios de su presencia. Y la fatiga importa. Son muchos los artículos sobre este tema en los que es frecuente que se compare la capacidad de individuos que llevan un periodo largo sin dormir con la de otros que han ingerido alcohol. Quienes sean curiosos encontrarán unos cuantos de estos artículos buscando alcohol, fatigue, performance en Google. La conclusión es que los efectos son parecidos.

Y ahora imaginemos que los pilotos, en lugar de encontrarse afectados de fatiga se hubieran tomado un par de copas, lo que tendría un efecto similar. Todo parece encajar mejor así porque se explica más claramente que el comandante le diera más importancia a retirarse a descansar que al mal tiempo, o que la sorpresa anulara de tal manera al piloto como para no ser capaz de comprender qué estaba ocurriendo. La gran diferencia es que un piloto bajo los efectos del alcohol es un escándalo y un piloto fatigado es una anécdota.

Dije al principio que este caso me intriga y lo sigue haciendo. Hay en él dos aspectos que me preocupan especialmente: el primero el hecho de que del informe se desprende que la tecnología, que debería ser una herramienta a nuestro servicio, se está convirtiendo en una muleta sin la que ya no sabemos trabajar. El segundo, que aunque progresivamente conocemos mejor los efectos de la fatiga, tan parecidos a los del cada vez más denostado alcohol, el artículo de Le Point apunta a que cuando ésta aparece se prefiere mirar hacia otro lado. Si al subir al avión viéramos al piloto sacar una petaca y dar un buen trago ¿volaríamos tranquilos?

Por supuesto ni la fatiga ni ninguna de las otras eventualidades es la única causa del accidente, sino un eslabón más en la cadena de circunstancias organizativas, de entrenamiento, tecnológicas, etc, que según hemos visto unen el fallo inicial, que era conocido por los incidentes previos, con el fatal desenlace. A posteriori es fácil pensar en remedios: se podrían haber cambiado antes los tubos de Pitot, o haber mejorado la formación en caso de fallo de indicación de velocidad en crucero, o haber incluido una indicación en cabina del ángulo de ataque, o haber volado con dos comandantes, etc, etc.

A la postre, por muchas barreras de seguridad que existan hay veces en que un fallo consigue colarse por los resquicios de todas ellas. Por eso es tan importante prestar atención a los incidentes, a esos 16 incidentes en este caso, que señalan por dónde puede abrirse camino el accidente.

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