Ambiciones pírricas

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Si hay algo que caracteriza al ser humano es que no sabe estarse quieto. Es raro encontrar a alguien que se dé por satisfecho con lo que ya ha conseguido y que no busque ir un paso más allá. Lo podemos llamar ambición, afán de progreso o simplemente inquietud y se da en grado sumo en determinadas figuras de la Historia que parecen estar siempre al acecho de la gloria. Algunos son afortunados, como Alejandro Magno, que no tenía bastante con Macedonia y se lanzó incansable, siempre hacia adelante, siempre más lejos, en una carrera que le llevaría a dominar medio mundo. Otros tienen menos suerte, como por ejemplo un pariente de Alejandro: Pirro, rey del Epiro.

El Epiro es una región montañosa que se Pirroencuentra entre el noroeste de Grecia y el sur de Albania. Era un territorio apartado, que no tuvo protagonismo en la historia de Grecia. Hasta el siglo IV antes de Cristo no podemos decir demasiado de este reino, salvo que contó con una hija ilustre: Olimpia, madre de Alejandro Magno. Pero en el siglo III aparecería alguien que daría mucho que hablar: el hombre cuyo busto, que se conserva en el museo arqueológico de Nápoles, vemos en la foto. Pirro.

Corría el año 280 a.C. cuando las cosas estaban muy tensas en la Italia meridional. Roma, hasta entonces una ciudad estado como otra cualquiera, se había impuesto a sus vecinos etruscos, latinos y samnitas. Había sido una guerra larga y azarosa, pero ahora los romanos dominaban la Italia central y tenían acceso al Adriático. El sur de Italia y Sicilia, entretanto, estaba cuajado de colonias griegas que se habían ido convirtiendo en florecientes ciudades. Por algo a la región se le llamaba la Magna Grecia.

Roman_conquest_of_ItalyMapa tomado de Wikipedia

Era frecuente que una potencia militar recibiera peticiones de ayuda de alguna ciudad que estuviera en guerra con un tercero, y también era frecuente que las ciudades griegas se vieran enfrentadas con ciudades vecinas, a menudo griegas también. A raíz de una de esas peticiones, Roma, convertida ahora en la potencia dominante en la región, se encontró enfrentada a Tarento. Los tarentinos a su vez contactaron con Pirro, que estaba deseando emprender en Occidente campañas similares a las que cuarenta y tantos años antes había llevado a cabo Alejandro en Oriente. Y así fue como en el 280 a.C. Pirro y su ejército desembarcaron en Italia en apoyo de los tarentinos.

Pero nada más bajar del barco comenzaron las sorpresas: Tarento había prometido un ejército numeroso para enfrentarse a Roma, pero ese ejército no existía y Pirro se vio obligado a reclutar y entrenar a ciudadanos tarentinos, que empezaron a mirar a su aliado más como a un tirano que como a un libertador. Cuando al fin se libró una batalla en Heraclea contra las regiones romanas la victoria cayó del lado del rey epirota, gracias entre otras cosas a los elefantes, que causaron terror entre unos romanos que nunca habían visto nada igual. Aun así las pérdidas de Pirro fueron enormes y le llevaron a decir: “otra victoria como ésta y estoy perdido”. Por esto a las victorias conseguidas con grandes pérdidas y que dejan al vencedor en posición peor que la del vencido se las conoce como victorias pírricas.

Por el momento Pirro parecía el ganador, aunque no tuviera fuerzas suficientes para marchar con seguridad sobre Roma, por lo que decidió entablar negociaciones de paz sobre lo que parecía una posición de fuerza. Los romanos relataban, quizás exagerando, que el Senado estaba dispuesto a pactar hasta que el anciano Apio Claudio el ciego hizo un elocuente discurso sobre la ignominia de hacer tratos con un enemigo que estaba presente en la misma Italia. El caso es que Pirro no consiguió el tratado de paz, y tenía dos buenas razones para llegar a ella: había comprobado que no podía confiar en los tarentinos y le llegaban noticias de que la rica ciudad de Siracusa, en Sicilia, le pedía ayuda contra los cartagineses.

Tras otra batalla y otra victoria pírrica (en todos los sentidos) parecía que los romanos podrían avenirse a negociar. Pero justo en ese momento llegó a Roma una embajada cartaginesa prometiendo ayuda contra Pirro y la posibilidad de usar su flota para el transporte de tropas romanas. Cartago pretendía así tener las manos libres en Sicilia, con Pirro ocupado en la península, mientras que Roma podía disponer de una flota que emplear contra Tarento.

Aun así, Pirro dejó un ejército en Tarento y embarcó para Sicilia, donde logró unir a todos los griegos en la lucha contra Cartago. Estuvo a punto de expulsar a los cartagineses de la isla, pero el rigor con el que llevaba las operaciones bélicas le enemistó con las ciudades griegas, que empezaron a tener de él la misma imagen de tirano que le habían adjudicado en Tarento. Algunas de estas ciudades rompieron la alianza e incluso pidieron apoyo a Cartago contra Pirro, que al final se vio dominando únicamente Siracusa. En el año 275 a.C. decidió volver a la Península Itálica y allí se enfrentó una vez más a los romanos cerca de un lugar llamado Maleventum. Esta vez los romanos no se dejaron aterrorizar por los elefantes; al contrario, lograron espantarlos de tal modo que hicieron estragos entre las filas del propio Pirro. Los romanos, entusiasmados por la victoria, le cambiaron el nombre al pueblo, que pasó a llamarse Beneventum, mientras que Pirro, derrotado, tuvo que volver a Epiro.

El resultado fue que Roma pasó a ser dueña también de la Italia meridional mientras que Cartago se afianzaba en Sicilia. Las dos potencias, hasta entonces unidas por diversos tratados, quedaban ahora frente a frente. Pirro sabía que la alianza entre ambas no podía durar y por eso, cuando abandonó Sicilia dijo: “Ahí dejo un buen campo de batalla para romanos y cartagineses”. No se equivocaba.

Si Pirro hubiese logrado su propósito habría pasado a la Historia como el Alejandro de Occidente, porque su ambición no se detenía en ayudar a Tarento contra una potencia emergente como era Roma. Cuenta Plutarco que, cuando Pirro preparaba la expedición, su colaborador Cineas le dijo :

-Dicen que los romanos son buenos guerreros y han vencido a muchos pueblos belicosos, ¿qué sacaremos si logramos la victoria?

-Si vencemos a los romanos –contestó Pirro- no habrá fuerza en Italia capaz de oponérsenos y la dominaremos por entero.

 -Y una vez tomada Italia –prosiguió Cineas- ¿qué haremos?

-Con Italia en nuestras manos –respondió Pirro- será fácil adueñarse de Sicilia, cuyas ciudades son débiles y en las que impera la anarquía.

-¿Entonces el fin de nuestra expedición es tomar Sicilia?

-Con Italia y Sicilia, ¿qué nos impedirá adueñarnos de Cartago?. Agatocles, siendo un fugitivo, estuvo cerca de vencer a los cartagineses. A nosotros no nos resistirían –razonó Pirro- y hecho eso, ¿quién de los enemigos que hemos tenido hasta ahora podría resistirnos?

-Comprendo, a continuación caería Macedonia y posteriormente toda Grecia quedaría bajo nuestro control, pero ¿qué haríamos después? –insistió Cineas.

-Entonces –rió Pirro- podremos descansar, dedicarnos a los festines y charlar de nuestras hazañas.

-¿Y qué nos impide –concluyó Cineas- dedicarnos ahora a esos mismos festines y a charlar sin necesidad de pasar por todos esos trabajos y peligros y provocar tanto derramamiento de sangre?.

Pero Pirro no escuchó aquellas razones y tampoco logró ser el Alejandro de Occidente. Quedó retratado para siempre como un gran jefe militar, muy hábil en la batalla, pero indeciso en cuanto a sus objetivos estratégicos. El elocuente Cineas, que siempre estuvo a su lado como embajador, quizás se habría sorprendido de conocer esa valoración, pero es casi seguro que sonríe en su tumba cada vez que alguien habla de una victoria pírrica.

La balsa de la Medusa

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Una de las razones que me llevaron en su día a estudiar la carrera de Historia fue darme cuenta de que la Universidad me obligaría a ser sistemático y a entrar en materias que nunca tocaría si me limitara a leer sobre esta disciplina por mi cuenta. Fue un acierto, porque de otro modo apenas habría leído nada de temas tales como Historia de América, Edad Media o Historia del Arte, materias que no me arrepiento en absoluto de haber estudiado.

Esta última, Historia del Arte, no es extraña en este blog, aunque se prodiga poco. Sin embargo me parece una materia fascinante, puesto que bien enfocada nos enseña a considerar la obra de arte con los ojos de sus contemporáneos y es entonces cuando realmente empezamos a comprender lo que tenemos delante. Se puede visitar el Louvre, y echar una ojeada a un óleo como «La balsa de La Medusa» en atención a que aparece en todos los manuales de Historia de la Pintura, pero sin un cierto conocimiento previo es difícil ir más allá del aspecto estético y, francamente, el ejemplo que he escogido no es de los que resultan inmediatamente agradables a la vista. Sin embargo esta obra tiene toda una historia detrás, y de las que dan escalofríos.

JEAN_LOUIS_THÉODORE_GÉRICAULT_-_La_Balsa_de_la_Medusa_(Museo_del_Louvre,_1818-19)El cuadro está basado en un hecho real. La Méduse era una fragata francesa que en 1816 encabezaba una flotilla de 4 barcos que se dirigía a Senegal con el fin de retomar posesión de aquel territorio, que los ingleses devolvían a Francia tras las guerras napoleónicas. El buque encalló el 2 de julio de 1816 y fue abandonado tres días más tarde. La balsa que inmortalizó Théodore Géricault en su cuadro acogía a 150 personas de las que apenas 15 continuaban con vida 13 días después, cuando fueron rescatadas. Las circunstancias de lo ocurrido son muy importantes para entender el impacto que causó este cuadro, así que vamos a describirlas en detalle.

La Méduse era un barco rápido y en su afán por llegar cuanto antes a Senegal, no sólo se distanció de los otros tres hasta perderlos de vista sino que se acercó imprudentemente a la costa hasta situarse sobre una zona con muy poco fondo. Era inevitable que terminara por encallar, y para colmo lo hizo durante la marea alta, de modo que salir del apuro se presentaba complicado. A los dos días de estar varados allí, una tormenta dejó el barco en muy mal estado y se tomó la decisión de abandonarlo. Como no había botes para poner a salvo a los 400 ocupantes del buque, 150 de ellos tuvieron que conformarse con una balsa improvisada, mientras que 17 recalcitrantes se negaron a irse del barco y se quedaron en él a la espera de un posible rescate.

Los desafortunados ocupantes de la balsa tenían motivos para inquietarse puesto que no tenían prácticamente medios de supervivencia y pocas posibilidades de gobernar su precaria embarcación. Cargaban poca agua, algunos toneles de vino, algo de bizcocho y contaban con unas amarras que los sujetaban a los botes para que los remolcaran. Pero esas amarras se soltaron… o las soltaron, que es muy probable teniendo en cuenta que los botes iban sobrecargados y la balsa era un impedimento enorme. Solos y a la deriva, los náufragos se enfrentaron a una espantosa primera noche en la que el mal tiempo amenazaba con hacerlos zozobrar. Algunos desaparecieron barridos por las olas, otros murieron a causa de las heridas provocadas al quedar atrapados por las mal aseguradas junturas de la balsa, hubo quienes perdieron la vida al ser aplastados por los demás, puesto que todos buscaban la seguridad que parecía ofrecer la parte central de la almadía. Al menos veinte de los náufragos no sobrevivieron a aquella primera noche.

El segundo día trajo los primeros suicidios: tres de los ocupantes de la balsa se despidieron de los demás y se arrojaron al mar. Parecía que nada podía ir peor, pero en la segunda noche estalló una verdadera guerra civil que conocería varios brotes. El efecto del vino que conservaban, unido al hambre, las malas condiciones y el horror, acabó por enloquecer a varios de los ocupantes, muchos de ellos antiguos presidiarios, que se hicieron con un hacha y empezaron a cortar el cordaje que mantenía unida la balsa. Era imposible hacerles razonar, sobre todo teniendo en cuenta que ya entonces nadie parecía estar totalmente en sus cabales: algunos creían seguir en la Méduse, otro aseguraba haber escrito a un almirante que les iba a rescatar, mientras varios amotinados querían matar a un teniente al que odiaban y que ni siquiera estaba en la balsa, aunque ellos creían verle. Durante la primera de estas peleas, la única mujer que iba a bordo fue arrojada por la borda junto a su marido, aunque otros pasajeros lograron rescatarlos. En ocasiones las refriegas llegaron a librarse, literalmente, a dentelladas.

Al tercer día recurrieron por primera vez al canibalismo. Algunos parecían incapaces de dar el paso, pero hubieron de ceder al ver que quienes probaban la carne humana mejoraban, lo que no ocurría con quienes probaban suerte con el cuero, la tela o los excrementos. Decidieron intentar secar la carne humana, que, aparte de algunos peces voladores que consiguieron capturar y el escaso bizcocho que les quedaba, era todo lo que podían comer. Para beber sólo disponían de algo de vino, agua de mar y orina, que pudieron comprobar que sabía diferente según quién la aportara. El poco vino que tenían era un líquido precioso y hubo que imponer pena de muerte a quien fuera sorprendido bebiendo a escondidas. Al menos dos ocupantes fueron ejecutados, arrojándolos al mar, por este delito.

Tras una semana en esas condiciones sólo quedaban en la barca 27 personas, de las que 12 estaban tan débiles que no parecían capaces de resistir más de uno o dos días. Se celebró un consejo, aunque ignoro si en él participaron todos los ocupantes o, como es más probable, sólo los 15 que aún conservaban fuerzas. En él se adoptó la resolución de eliminar a los 12 enfermos asegurando así la ración de vino para los 15 supervivientes durante 6 días más. Entre los que fueron sacrificados aquel día estaba el matrimonio al que habían rescatado días antes los mismos que ahora los arrojaban al mar. Fue una decisión muy dura, pero en el fondo acertada, puesto que precisamente 6 días más tarde vieron en el horizonte una vela. Hicieron señas con desesperación, pero el barco volvió a desaparecer, para desconsuelo de todos, aunque reaparecería horas más tarde. Era el Argus, uno de los integrantes de la flotilla de la que había formado parte la Méduse. De los 15 supervivientes, 5 morirían poco después.

Hasta aquí la historia de un desastre que llevó a un puñado de seres humanos hasta el extremo de la resistencia física y mental. En la narración no falta de nada para estremecer a quien la conoce por primera vez: violencia, locura, canibalismo, muerte… es una historia de horror, pero sobre todo de un horror evitable, provocado y acrecentado por decisiones muy cuestionables, que provocaron una polémica inmensa.

Para empezar, ¿qué fue de los ocupantes de los botes? También sufrieron penalidades aunque no fueron comparables a los sufrimientos de quienes se quedaron en la balsa. Y entre ellos estaba el capitán del barco, que faltó al deber de honor de ser el último en abandonar el buque y al de asegurarse de que alguien con conocimientos náuticos quedara en la balsa. Cuando se conocieron las circunstancias se supo que el abandono del buque fue un auténtico sálvese quien pueda en el que no sólo el capitán, también varios oficiales, huyeron literalmente hacia los botes a pesar de que se había hecho previamente una lista de quién debía ocupar cada puesto. En los tres días transcurridos desde que la Méduse embarrancó hasta la decisión de abandonarla la situación fue de caos, pero aún había más.

El capitán había confiado para la navegación más en un pasajero que aseguraba ser conocedor de aquellos parajes que en los oficiales de su tripulación, con los que estaba enemistado. Aquello lo llevó a adentrarse en una zona conocida por la peligrosidad de su escaso fondo en lugar de evitarla, como hicieron los otros tres barcos. Para colmo, de los 17 hombres que se negaron a abandonar la Méduse sólo se rescató con vida a 3, porque se les daba prematuramente por perdidos y cuando por fin el capitán preparó una expedición a los restos del barco fue con el fin de recuperar, no a los hombres, sino los cerca de 100.000 francos que transportaba la fragata. Hasta aquí se diría que la elección del hombre que ocuparía la máxima responsabilidad no fue acertada, pero si además tenemos en cuenta que el capitán llevaba cerca de 20 años sin navegar, porque se había exiliado durante la Revolución y la época napoleónica y ahora, al llegar la Restauración, se le había asignado el mando gracias a sus contactos políticos, tenemos un escándalo monumental.

Ante un caso así el ministro se comportó como cabe esperar de un ministro: no le ofendieron los hechos sino el que se filtrara el relato de los supervivientes. Finalmente hubo un proceso contra el capitán del barco, que se libró de la guillotina, pero fue condenado a tres años de prisión.

Y ahora que ya conocemos los hechos y nos podemos colocar en el estado emocional adecuado vamos con el cuadro en sí. Durante la época anterior había triunfado el neoclasicismo de Jacques-Louis David, pero con esta pintura, Géricault creó algo totalmente diferente. Para empezar, se intentó alejar de las representaciones idealizadas en boga hasta entonces. Al contrario, se entrevistó con dos supervivientes y construyó un modelo de la balsa para examinarla en profundidad, estudió cadáveres, reconstruyó los acontecimientos y se esforzó por plasmar la realidad de la forma más fidedigna posible. Dudó mucho sobre cuál de todos los momentos espantosos que se habían vivido a bordo de aquella embarcación maldita iba a representar, y finalmente se decidió por el instante en el que los náufragos divisan por primera vez a su salvador en el horizonte, sin saber que pocos momentos después lo perderán de vista. Si hacemos click en la imagen y la agrandamos al máximo veremos una vela en el horizonte, el barco que representa la esperanza de salvación, y que es difícil de apreciar en las reproducciones aunque no en el original, que es de gran formato.

La composición tiene una estructura piramidal peculiar: en la parte más baja los cadáveres, de los que se aleja la mirada según asciende siguiendo la línea de los brazos de los que aún viven hasta llegar al trapo que enarbola uno de los supervivientes para hacer señas al barco salvador. Estéticamente… bueno, hay quien considera que este cuadro inaugura la entrada de la fealdad en el arte y desde luego no era el tipo de imagen que se solía ver en la pintura del momento; pero Géricault no quería representar belleza sino reflejar una realidad horrible. Y lo consiguió, porque rompe totalmente con el neoclasicismo para introducirnos en la era posterior, la romántica e incluso, como han apuntado algunos autores, en el realismo.

El cuadro fue la comidilla del Salón de 1819, y ahora que conocemos la historia que cuenta sabemos por qué fue tan polémico. Para poder empezar a entender esta obra hemos necesitado casi 2.000 palabras, pero el espectador de 1819 veía el cuadro y se estremecía pensando en el reciente escándalo y en las penalidades, por él conocidas, de los náufragos representados. Y todo para que 200 años después algún turista eche una ojeada rápida al cuadro y pase deprisa a la siguiente sala del museo.

El factor humano

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Al final de mi anterior artículo prometí escribir algo sobre modelos de seguridad y el concepto de Cultura Justa. Como lo prometido es deuda, en esta ocasión repasaremos la evolución de la idea de seguridad ante los accidentes en el mundo de la aviación. Gran parte de lo tratado en este nuevo artículo será fácilmente extrapolable a otros ámbitos en los que tengamos un sistema que haya que proteger contra accidentes potencialmente catastróficos.

Consideremos en primer lugar los inicios de la aviación. Era un campo totalmente nuevo y, por tanto, experimental. Los accidentes eran frecuentes por cualquier causa: motores poco fiables, escasa resistencia de los materiales, desconocimiento de fenómenos que hoy consideramos elementales, etc. Volar era tan arriesgado que los primeros aviadores eran considerados héroes. La única forma de prevenir accidentes era investigar los que ya habían ocurrido e intentar corregir los errores. Gradualmente se fueron consiguiendo mejores materiales, motores más fiables, aparecieron nuevos y mejores equipos, mejoró el conocimiento de la meteorología… y volar se fue convirtiendo en una actividad menos arriesgada.

Al terminar la Segunda Guerra Mundial el progreso técnico era tal que podemos considerar que la aviación estaba alcanzando su madurez. Hacia 1950 se puede hablar de una industria segura y enormemente regulada en todos sus aspectos. Se desarrolla la idea de que el cumplimiento de la infinidad de normas existentes garantiza la seguridad, mientras que desviarse de ellas lleva al desastre. Ya no es fácil encontrar fallos técnicos evidentes y los accidentes se achacan al fallo humano asociado al incumplimiento de la normativa. Se desarrolla así una cultura centrada en las ideas de culpa y castigo mientras se pasa de la era del fallo técnico a la del fallo humano.

Es una cultura tranquilizadora puesto que el error humano es una explicación simple y basta con recomendar mayores precauciones para recuperar la sensación de seguridad. Pero la aviación es cada vez más complicada, y conforme pasa el tiempo más aún: ya no hay sólo unos pocos aviones, sino que hay todo un entramado de aeronaves, sistemas de comunicaciones, de navegación, de vigilancia, control aéreo, control de afluencia… es un sistema complejo en el que hay una parte, el ser humano, de la que se espera que supla las carencias de todos los demás componentes mientras se le achacan todos los errores. Es a partir de los años 70 cuando se desarrolla un modelo en el que se trata de sistematizar todos los componentes. Se trata del modelo SHEL, a veces conocido como SHELL. Tiene 4 componentes:

  • S: Software. Es la parte inmaterial formada por procedimientos, documentación, reglas, etc. Digamos que es el conocimiento.
  • H: Hardware. Es la parte material pura y dura. La máquina.
  • E: Environment. Es el ambiente entendido como condiciones de luz, ruido, condiciones sociales, económicas, etc.
  • L: Liveware. Es el ser humano responsable de operar el sistema.

Lo novedoso es que más que diseccionar los componentes del sistema en su conjunto se presta atención a las relaciones entre componentes poniendo al ser humano (L) en el centro y analizando su interacción con el resto de las partes (S, H, E). Como además los seres humanos interaccionan entre sí se añade una segunda L al modelo. Gráficamente:

Fundam10Imagen tomada de Atlasaviation.com. Click para visitar la página original.

En los años 90 se empieza a abandonar el modelo del fallo humano y se empieza a considerar el fallo organizacional. El principal responsable es James Reason y su célebre modelo de múltiples capas de seguridad. Lo novedoso es que no busca fallos puntuales, que por sí solos no explican el accidente, sino que afirma que cada capa tiene sus propios fallos latentes, consecuencia de decisiones tomadas en los niveles más altos de la organización. Los fallos activos son consecuencia de errores o de desviaciones de las normas y se producen habitualmente sin que den lugar a mayores problemas. Sin embargo si estos fallos activos se alinean con otros fallos latentes puede ocurrir que el accidente consiga abrirse paso por todas las capas de seguridad que protegen el sistema. El operador del sistema (la L del modelo SHEL) hereda esas condiciones en forma de diseños erróneos, averías en los equipos, objetivos de productividad y seguridad contrapuestos, etc.

x9656s01Imagen tomada del blog An Eye in the Sky. Click para visitarlo.

La consecuencia es que el error es algo natural en el sistema y no puede ser eliminado por completo. Se trata de intentar crear las condiciones para neutralizarlo. Dado que los errores normalmente se producen sin dar lugar al accidente es posible detectarlos con antelación, puesto que lo normal es que el error que resultó ser catastrófico haya tenido lugar en cientos de ocasiones sin que se le pusiera remedio y sólo a posteriori se reconoce su importancia con la manida frase «se veía venir». Para detectar los fallos a tiempo se desarrollan sistemas de notificación de incidentes, pero para que sean eficaces es preciso que quienes hacen funcionar el sistema reconozcan sus propios errores y eso, en una cultura de culpa y castigo, es imposible puesto que quien comete una equivocación prefiere ocultarla a incriminarse.

Por eso se está intentado implantar el concepto de Just Culture, que se traduce como Cultura Justa o Cultura de Equidad y que consiste en que el operador del sistema no pueda ser sancionado por acciones, omisiones o decisiones tomadas conforme a su experiencia y formación, sin que sean tolerables los actos negligentes o intencionadamente destructivos. En otras palabras: se reconoce el derecho al error honesto.

Pongamos un ejemplo imaginario, pero que podría ser perfectamente real. Tenemos dos vuelos de una misma aerolínea, a los que llamaremos Gelves7665 y Gelves7265. El primero está sobrevolando Zaragoza con destino Madrid y el segundo tiene destino Bilbao y está a la altura de Huesca. Ambos vuelan a 35.000 pies de altitud, no son conflicto entre ellos y están en contacto con el mismo controlador. Éste observa que el descenso del Gelves7665 es problemático porque hay varios aviones en ruta hacia Barcelona que se interponen a distintos niveles: 34.000, 32.000 y 30.000 pies. Por su parte el Gelves7265 sólo tiene un obstáculo, que es un avión en rumbo opuesto a 32.000 pies.

Nuestro controlador decide que el Gelves7265 aún no necesita iniciar el descenso. Está bastante lejos de Bilbao y tiene tiempo de esperar hasta haberse cruzado con el avión que le pasará por debajo. Sin embargo el Gelves7665 debería empezar a bajar cuanto antes para que tenga tiempo de descender lo suficiente como para pasar por debajo de los otros tres aviones, ya que de no hacerlo así el avión llegará muy alto a las cercanías de Madrid. Es un problema sencillo y sólo falta dar las órdenes correspondientes. El procedimiento es que el controlador da la orden y el piloto responde repitiéndola, para que así el controlador compruebe que se ha recibido correctamente. En principio se ordenará el descenso a 25.000 pies. El diálogo sería:

-Controlador: Gelves siete seis seis cinco, descienda a nivel de vuelo 2-5-0.

-Piloto: Descendemos a nivel de vuelo 2-5-0, Gelves siete dos seis cinco.

Y ya tenemos el error: ha respondido el piloto equivocado. Si el controlador no se da cuenta y no lo corrige inmediatamente tendremos al avión que va a Bilbao descendiendo directamente hacia el avión que viene de frente, mientras que el avión que va a Madrid seguirá volando a la misma altitud que llevaba. Nuestro controlador, que quiere estar seguro de que el Gelves7665 desciende cuanto antes, observa el radar concentrándose en el avión que le interesa y por eso, mientras se pregunta por qué el piloto no empieza a bajar ya y empieza a pensar en repetir la orden, no se da cuenta de que en otro punto de la pantalla se está gestando un incidente grave o algo peor.

Veamos posibles puntos de conflicto según el modelo SHELL, analizando unas interacciones imaginarias, pero verosímiles:

  • L-H: Los altavoces de la posición de control no funcionan demasiado bien y eso contribuye a la confusión de indicativos similares.
  • L-S: Hay un equipo de reserva que se oye mejor, pero al controlador no le ha llegado la información de que ya está disponible.
  • L-E: En la sala de control hay ruido porque han entrado de visita los alumnos de un colegio. Además el controlador está preocupado porque su hijo pequeño está enfermo y como además el niño no ha dejado de llorar en toda la noche, tenemos el efecto de fatiga por no haber dormido bien.
  • L-L: El controlador que debe hacer el papel de ayudante tuvo hace unos días un altercado con nuestro protagonista y por eso le molesta formar equipo con él y está más ocupado rumiando su disgusto que prestando atención a la situación, que por otra parte, no parecía difícil de resolver.

Desde el punto de vista de Reason tenemos varios fallos latentes (indicativos de llamada similares, un equipo que no funciona correctamente, error en la transmisión de información referente al equipo de reserva) unidos a fallos activos (error del piloto que creyó que la transmisión de la orden era para él, error del controlador que no detectó el fallo anterior). Los fallos activos son difíciles de evitar, pero los fallos latentes pueden corregirse: se podría haber corregido el problema del altavoz, se puede mejorar la distribución de información interna de la empresa y se puede informar a la compañía aérea de que mantienen dos indicativos de llamada parecidos en rutas cercanas y pueden dar lugar a confusión. En referencia al último punto existe un programa de Eurocontrol para detectar y corregir este tipo de situaciones; si alguien quiere información sobre él puede visitar esta página.

¿Dónde entra aquí la Cultura Justa de la que hablábamos antes? En un entorno en el que esté implantada todos los implicados harán un informe del incidente para intentar que se tomen las medidas adecuadas, pero en un entorno punitivo posiblemente ocultarán el incidente: el controlador para que no le sancionen por no detectar la respuesta incorrecta, el piloto que se confundió para que no le amonesten por creer que le llamaban a él y el piloto al que estaba destinada la orden para que nadie le eche en cara el no haberse dado cuenta de que le llamaban a él y respondía otro. En un ambiente así, si el incidente llega a conocerse los protagonistas se intentarán echar la culpa unos a otros. Si no llega a conocerse, los aviones de indicativos similares seguirán volando y los fallos latentes seguirán agazapados, al acecho, esperando el momento en que aparezca un fallo activo que se una a ellos y les permita abrir paso al accidente, que atravesará con limpieza todas las capas de seguridad del sistema.

Nota: Para no alargar el artículo he renunciado a poner un ejemplo real, pero creo que puede ser muy instructivo releer mi artículo sobre el terrible accidente de Überlingen considerando los fallos desde el punto de vista del modelo SHEL y del modelo de Reason.