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Los drones omnipresentes

11 miércoles Dic 2013

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Son noticia y los encontramos en todas partes. Se han puesto de moda, qué le vamos a hacer, y no hay día en el que no leamos algunas de las muchas aplicaciones que tendrán los aviones no tripulados en un futuro que se nos promete muy cercano. Ciertamente la industria está presionando para que este tipo de aeronaves, cuyo nombre más extendido es UAV (Unmanned Aerial Vehicle, es decir, aeronave no tripulada), realice cada vez más funciones. Hace unos días levantó bastante polvareda la noticia de que Amazon esperaba hacer entregas mediante este sistema. Dejando aparte cuestiones del tipo de qué hará el vehículo cuando tenga que entregar un paquete en un sexto piso y el cliente no esté en casa, lo cierto es que las cosas no son tan sencillas como parece.

El piloto fuera del avión

Decir que estas aeronaves no están tripuladas es inexacto. Sí lo están, pero a distancia, y ahí radica su peculiaridad porque surgen cuestiones que en un avión convencional ya están resueltas. Por ejemplo: ¿qué tipo de licencia debe poseer el piloto? ¿Debe superar los mismos requisitos médicos que para pilotar un avión normal y corriente? ¿Tendrá el piloto la misma conciencia de la situación que el piloto de una aeronave normal?

Hasta el momento las experiencias proceden del aeromodelismo, cuyos aviones se mantienen a la vista de su piloto, y en el campo militar de los aviones de vigilancia y ataque, como por ejemplo el célebre Global Hawk. Estos últimos son el modelo a seguir, puesto que se pretende en la mayoría de los casos que el piloto opere a distancia sin mantener el contacto visual con la aeronave. Pero son un caso muy particular puesto que operan en un espacio aéreo diferente al de las aeronaves civiles. Veamos como ejemplo el caso del Global Hawk.

Este avión tiene un tamaño similar al de un reactor comercial del tipo del B737, con unas prestaciones muy peculiares. No es muy rápido, pero a cambio tiene un techo de servicio muy elevado: 60.000 pies (casi 20.000 metros), mientras que un reactor comercial rara vez llega a alcanzar los 40.000 pies de altitud (unos 13.000 metros). Su modo de acción lo separa totalmente del resto de aeronaves: una vez que ha despegado, asciende por un trozo de espacio aéreo reservado para él hasta estar muy por encima del resto de aeronaves y entonces ya puede moverse libremente. Por eso se dice que opera en espacio aéreo segregado. El reto al que se enfrenta la industria es el de operar aeronaves no tripuladas en espacio no segregado.

Imaginemos un helicóptero de vigilancia de tráfico. Podríamos poner en su lugar a un UAV y observar la situación en una carretera. Por ejemplo, en la salida de Madrid por la carretera de Barcelona. Puestos a imaginar, supongamos que nuestra aeronave detecta un vehículo que circula a gran velocidad en sentido salida. En contacto con el centro de coordinación de la policía, el piloto recibe la orden de no perder de vista al coche sospechoso y lanza a la aeronave en su persecución. Concentrado en la imagen de la carretera que se proyecta en su monitor el piloto sólo tiene ojos para su presa, que está llegando a la altura de San Fernando de Henares y… ¿por qué se ha apagado el monitor? ¿Será porque justo allí los aviones que van a aterrizar en Barajas cruzan sobre la carretera a baja altitud y nuestro drone acaba de estrellarse contra uno de ellos? Suena muy dramático, pero mientras que es difícil que el piloto de un helicóptero pierda la conciencia de dónde está, alguien que está mirando una pantalla puede despistarse con facilidad. Y si el incidente parece poco verosímil, aquí tenemos un interesante vídeo, que ha sido enlazado en múltiples periódicos, en el que un UAV está a punto de estrellarse contra un avión civil.

Command and control

Bajo esta expresión se esconde otro de los problemas de los UAVs. Se trata de asegurar que el enlace de datos que asegura el control de la aeronave es seguro y fiable. En un avión normal, para tomar el control de la aeronave hay que estar dentro de ella, pero en uno no tripulado no es así y eso abre fascinantes (e inquietantes) posibilidades. Se supone que el enlace será seguro, pero hay ejemplos de que puede fallar. Por ejemplo un incidente en el que Irán se apropió de una aeronave norteamericana utilizando, según fuentes iraníes, técnicas informáticas ya fuera para tomar el control del avión o para conseguir que su piloto lo perdiera.

Un incidente así se presta a confusión, puesto que por motivos de seguridad la información que se hace pública es sesgada en uno u otro sentido. Pero sí existe un caso perfectamente documentado en el que un avión no tripulado fue derribado intencionadamente utilizando señales falsas de GPS. Lo consiguió un equipo de la Universidad de Texas, que hizo la demostración el año pasado, según vemos en esta noticia de la propia universidad. También podemos consultar el informe que envió al Comité de Seguridad Nacional el profesor Todd Humphreys, que dirigía el experimento. En él se reconoce que aunque no es sencillo conseguir el resultado, sí es factible lograrlo por un coste material que no llega a los 3.000 dólares.

See and avoid

Otra expresión que anuncia problemas. Se puede traducir por «ver y evitar» y se refiere a la obligación de todo piloto de mantener la vigilancia a su alrededor con el fin de impedir posibles colisiones. Esta vigilancia no puede sustituirse con el sistema anticolisión TCAS (ambos se complementan) ni debe confundirse con la función de separación entre aeronaves. Existe un incidente que lo ilustra a la perfección y que prometo comentar en un próximo artículo. Por el momento baste decir que el término «ver» se ha sustituido por «detectar» y así ha aparecido la expresión «detect and avoid». Pero eso no es tan sencillo, porque aún no se sabe cómo sustituir al ojo humano. Veamos un ejemplo:

Todos los pilotos conocen las reglas de preferencia de paso cuando dos aviones llevan trayectorias coincidentes: hay que ceder el paso a quien viene por la derecha, pero hay excepciones. Por ejemplo, un avión con motor debe ceder el paso a planeadores y globos, mientras que un planeador cederá el paso a los globos. Para un piloto humano la cosa es sencilla porque los distingue de una ojeada, pero ¿qué sistema empleará el piloto de un avión no tripulado? En una pantalla las cosas no se ven con tanta claridad. Este problema de sustituir a la visión del piloto es actualmente uno de los grandes escollos para el uso de UAVs en espacio no segregado.

Y más problemas

Dependiendo del tipo de espacio aéreo la separación entre aeronaves la asumiría el control aéreo, pero eso requiere de una comunicación con el piloto que es bien conocida en el caso de aviones tripulados, pero ¿cómo será la comunicación con el piloto del avión no tripulado? La lógica lleva a que se haga usando una radiofrecuencia para que los pilotos «convencionales» puedan escuchar el diálogo, como ocurre en el caso general. Pero si el piloto está en Australia y el avión sobre Nápoles, por ejemplo, habría que transmitir al avión para que éste reenviara la señal a su piloto con el riesgo de retrasos en la comunicación en un enlace por satélite. En otros espacios aéreos la separación la debería asumir el propio piloto y eso lleva más que nunca al problema de cómo sustituir la visión de un piloto sentado en la cabina del avión que tratamos en el párrafo anterior.

¿Y cómo permitir a un drone de reparto sobrevolar una ciudad a baja altura cuando a un avión tripulado se le exige que mantenga una altitud suficiente como para asegurar un aterrizaje sin peligro para la población en caso de emergencia? ¿Qué ocurrirá cuando una de esas hipotéticas aeronaves de reparto tenga un fallo de motor en el momento de efectuar una entrega?

Son demasiadas las preguntas sin respuesta. En la actualidad hay gran cantidad de expertos trabajando en organismos tales como OACI, la FAA norteamericana, EASA, etc. para resolver estos problemas. Por el momento no hay solución fácil pese a la presión de la industria por integrar a los UAVs cuanto antes en el espacio aéreo común al resto de aeronaves. Pero las prisas son malas consejeras: un accidente inoportuno causado por una operación precipitada facilitada por una normativa precoz podría acabar con el uso de UAVs para aplicaciones civiles durante muchos años. Por el momento las informaciones sobre el inminente uso de drones en los negocios más variopintos dan la impresión de ser muy prematuras.

El cielo sobre Berlín

13 domingo Oct 2013

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Hay veces en que hay que tomarse unas vacaciones, no cabe duda. Yo las necesitaba después de unos meses muy ajetreados y por eso he pasado unos días desconectado de todo en una ciudad tan fascinante como es Berlín. Para alguien como yo, interesado por la Historia, esta ciudad está ligada a términos que son mitad historia reciente y mitad recuerdo personal (porque ya voy teniendo una edad): Muro de Berlín, Checkpoint Charlie, Tempelhof…

No es sólo una impresión personal. Observando las tarjetas postales a la venta encontré, junto a las inevitables fotografías de monumentos, otras con un significado puramente histórico, como vistas del Muro o imágenes del famoso cartel que avisaba a los transeúntes de que estaban llegando al límite del sector americano. Entre las postales estaba esta fotografía, que me trajo a la mente un momento clave de la Historia.

C-54

Hay muchas fotografías similares con distintos tipos de avión. En este caso se trata de un C54 (denominación militar del avión de transporte DC4) a punto de aterrizar en el aeródromo de Tempelhof durante el bloqueo de Berlín. Fue uno de los momentos en los que la Guerra Fría, que acababa de comenzar, amenazó con calentarse. En la fotografía están resumidos, por tanto, dos temas muy queridos en este blog: Historia y Aviación. Estaba cantado, desde el momento en el que vi la postal, que tenía que escribir un artículo en cuanto terminara las vacaciones.

La Segunda Guerra Mundial aparece a menudo narrada como si fuera un cuento repleto de momentos muy amargos y con final feliz: los malvados son derrotados por una alianza entre países aparentemente opuestos pero unidos en la causa común de combatir el Mal. Demasiado bonito para ser cierto. En realidad las tensiones entre aliados fueron habituales durante toda la guerra y tan pronto como ésta terminó las contradicciones de aquella alianza salieron a la superficie. Los enfrentamientos tendrían lugar en todo el planeta, pero en un primer momento se centraron en Europa. Y dentro de Europa el punto de fricción principal era el territorio del antiguo enemigo, ahora ocupado por los vencedores.

Una vez que se redefinieron las fronteras, Alemania se vio dividida en cuatro zonas de ocupación administradas por cada una de las potencias vencedoras: Estados Unidos, Unión Soviética, Reino Unido y Francia (el porqué se consideró a Francia como uno de los grandes vencedores y no, por ejemplo, a Holanda, Yugoslavia o Grecia, no daría para un artículo sino para una tesis). La capital del país, Berlín, estaba enclavada dentro del territorio ocupado por la URSS y se dividió también en cuatro sectores. Pero en realidad los aliados se estaban repartiendo algo más que el territorio de su antiguo enemigo; en la segunda mitad de la década de los 40 se empezó a librar una callada guerra ideológica en la que por un lado la URSS intentaba construir a su alrededor un anillo defensivo de países ligados ideológicamente a su sistema, mientras las potencias occidentales buscaban reducir la influencia del comunismo en el territorio que controlaban. Se iniciaban así las primeras escaramuzas de la Guerra Fría.

En ese escenario 1948 fue un año crucial. Para entonces estaba claro que allá donde los comunistas lograban hacerse con el poder instauraban un sistema de partido único. Esto había ocurrido en Albania, Rumania, Bulgaria, Polonia, Yugoslavia, Checoslovaquia y estaba ocurriendo en Hungría. Las democracias liberales occidentales no podían dejar de alarmarse ante la agresividad soviética, y tampoco aceptar el riesgo de un choque directo. Estos primeros años son los de la contención, término acuñado por el diplomático norteamericano George Kennan para definir una doctrina estratégica que pretendía mantener a los comunistas dentro de sus límites, sin rehuir el enfrentamiento, pero sin buscarlo.

Es en este contexto en el que coinciden en un mismo país, Alemania, las fuerzas ocupantes de tres países occidentales y de la URSS. ¿Qué ocurriría en el país ocupado? Como era de esperar, no había acuerdo sobre la forma que tomaría Alemania en el futuro. Cuando las potencias occidentales decidieron unificar sus respectivas zonas se desataron las fricciones y las fuerzas soviéticas empezaron a dificultar los movimientos terrestres utilizando todo tipo de inspecciones, trabas burocráticas, etc. Corría el mes de abril de 1948 y la situación empeoraría en junio cuando las potencias occidentales introdujeron una nueva moneda en Alemania Occidental, mientras los soviéticos hacían lo propio en su zona y terminaban de cortar las vías de comunicación con Berlín por la superficie.

Aunque resulte extraño, en los acuerdos entre las distintas potencias no había nada previsto sobre el transporte de superficie, por lo que los soviéticos no estaban incumpliendo ningún tratado al bloquear unas comunicaciones que, sin embargo, se habían desarrollado con normalidad durante tres años. Curiosamente sí se habían pactado tres pasillos aéreos para unir Berlín con la zona de Alemania bajo ocupación occidental. La cosa estaba clara: o se admitía que Berlín quedara en manos soviéticas, o se intentaba forzar el paso por la fuerza, arriesgándose a una guerra, o se intentaba ganar tiempo abasteciendo a la ciudad únicamente por aire, burlando así el asedio.

572px-BerlinerBlockadeLuftwegeAlemania ocupada y los pasillos aéreos. Tomado de Wikipedia.

La última opción desafiaba lo imaginable. Estamos hablando de abastecer únicamente por aire a toda una ciudad que por aquel entonces tenía en estado de ruina total un 20% de sus edificios. Había que transportar de todo: desde harina y leche hasta carbón, especialmente esto último (supuso un 27% del total). Se calculaba que sólo en alimentos harían falta más de 1.500 toneladas diarias y la carga total sería de unas 4.500 toneladas al día. En una época en la que un avión como el DC3 podía cargar entre tres y cuatro toneladas el esfuerzo parecía imposible. Más aún si lo comparamos con el fracaso alemán en Stalingrado apenas cinco años antes: cuando intentaron abastecer por aire al sitiado VI ejército calcularon 700 toneladas diarias, que redujeron a 500 como mínimo indispensable, pero la Luftwaffe se veía incapaz de introducir en la ciudad más de 350 toneladas al día, y eso con suerte.

Y sin embargo no quedaba otro remedio que intentarlo. Al principio se pensó que el bloqueo duraría unas pocas semanas, pero la situación se prolongó y obligó a modificar los cálculos, porque no es lo mismo abastecer una ciudad en verano que en invierno, así que con el tiempo hubo que sumar casi mil toneladas más al día. Pronto se concentró el esfuerzo en utilizar aviones más grandes (el C54 de la foto inicial, por ejemplo, podía llevar unas diez toneladas y era más fácil de cargar y descargar que un DC3), pero aun así el esfuerzo era titánico y más aún en una época en la que las ayudas a la navegación no estaban tan desarrolladas como ahora y un mal día de neblina podía arruinar toda la operación. De hecho hubo accidentes, y unas 70 personas perdieron la vida en la operación, que en conjunto era una pesadilla logística, pero que mantuvo a la ciudad abastecida.

La llegada de mercancías que aseguraban que Berlín Oeste no pasaría a poder de la URSS presentó ante los alemanes la cara amable de la ocupación americana, pero la guinda la puso el piloto Gail Halvorsen. En una ocasión, junto al aeropuerto, habló con unos niños alemanes y les prometió llevarles dulces, así que en su siguiente vuelo reunió las golosinas de su ración y las de su tripulación y, por no arriesgarse a herir a alguien al dejarlas caer desde el avión, las tiró atadas a unos paracaídas improvisados con pañuelos. Pronto corrió la voz entre los niños berlineses, que esperaban la llegada de los aviones americanos con la expectación que es de suponer.

Los envíos de dulces continuaron cada vez en mayor cantidad hasta llegar a preocupar al propio Halvorsen, que sabía que su particular operación de abastecimiento era irregular, pero no se sentía capaz de defraudar a quienes le esperaban. Cuando su avión salió fotografiado en un periódico en el que se contaba su peculiar lanzamiento de golosinas, el atribulado piloto se vio convocado ante sus superiores. Sin embargo el mando norteamericano reconoció la excelente publicidad que suponían los lanzamientos de dulces, que a partir de entonces fueron autorizados y se hicieron más frecuentes. Quizás por eso aparecen tantos niños en la fotografía.

El bloqueo de Berlín resultó ser todo un fiasco para la URSS porque no sólo no había logrado hacerse con la ciudad sino que daba a su adversario la oportunidad de lucirse exhibiendo su competencia técnica. Había que rendirse a la evidencia, y en mayo de 1949 se anunció el fin del bloqueo. Durante casi un año Berlín había recibido más de 200.000 vuelos con un total superior a 2.200.000 toneladas de carga. Por su parte, los EEUU habían demostrado, además de una enorme capacidad logística, un gran compromiso con Europa Occidental ante el expansionismo soviético.

Pero lo mejor de todo fue la demostración de que por mucho que creciera la tensión ninguna de las dos partes estaba realmente decidida a llegar a la guerra: los americanos no habían intentado forzar las comunicaciones terrestres y por su parte los soviéticos, aunque hicieron algunas acciones para hostigar a los aviones del puente aéreo, nunca llegaron a abrir fuego contra ellos. Se habían establecido las reglas de un juego cuyas partidas se jugarían por todo el mundo durante los siguientes 40 años y en el que, por primera vez, las dos principales potencias del mundo renunciaron a enzarzarse en una guerra directa para dirimir su supremacía.

El factor humano

11 domingo Ago 2013

Posted by in Aviación, Cultura de seguridad, Técnica

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Al final de mi anterior artículo prometí escribir algo sobre modelos de seguridad y el concepto de Cultura Justa. Como lo prometido es deuda, en esta ocasión repasaremos la evolución de la idea de seguridad ante los accidentes en el mundo de la aviación. Gran parte de lo tratado en este nuevo artículo será fácilmente extrapolable a otros ámbitos en los que tengamos un sistema que haya que proteger contra accidentes potencialmente catastróficos.

Consideremos en primer lugar los inicios de la aviación. Era un campo totalmente nuevo y, por tanto, experimental. Los accidentes eran frecuentes por cualquier causa: motores poco fiables, escasa resistencia de los materiales, desconocimiento de fenómenos que hoy consideramos elementales, etc. Volar era tan arriesgado que los primeros aviadores eran considerados héroes. La única forma de prevenir accidentes era investigar los que ya habían ocurrido e intentar corregir los errores. Gradualmente se fueron consiguiendo mejores materiales, motores más fiables, aparecieron nuevos y mejores equipos, mejoró el conocimiento de la meteorología… y volar se fue convirtiendo en una actividad menos arriesgada.

Al terminar la Segunda Guerra Mundial el progreso técnico era tal que podemos considerar que la aviación estaba alcanzando su madurez. Hacia 1950 se puede hablar de una industria segura y enormemente regulada en todos sus aspectos. Se desarrolla la idea de que el cumplimiento de la infinidad de normas existentes garantiza la seguridad, mientras que desviarse de ellas lleva al desastre. Ya no es fácil encontrar fallos técnicos evidentes y los accidentes se achacan al fallo humano asociado al incumplimiento de la normativa. Se desarrolla así una cultura centrada en las ideas de culpa y castigo mientras se pasa de la era del fallo técnico a la del fallo humano.

Es una cultura tranquilizadora puesto que el error humano es una explicación simple y basta con recomendar mayores precauciones para recuperar la sensación de seguridad. Pero la aviación es cada vez más complicada, y conforme pasa el tiempo más aún: ya no hay sólo unos pocos aviones, sino que hay todo un entramado de aeronaves, sistemas de comunicaciones, de navegación, de vigilancia, control aéreo, control de afluencia… es un sistema complejo en el que hay una parte, el ser humano, de la que se espera que supla las carencias de todos los demás componentes mientras se le achacan todos los errores. Es a partir de los años 70 cuando se desarrolla un modelo en el que se trata de sistematizar todos los componentes. Se trata del modelo SHEL, a veces conocido como SHELL. Tiene 4 componentes:

  • S: Software. Es la parte inmaterial formada por procedimientos, documentación, reglas, etc. Digamos que es el conocimiento.
  • H: Hardware. Es la parte material pura y dura. La máquina.
  • E: Environment. Es el ambiente entendido como condiciones de luz, ruido, condiciones sociales, económicas, etc.
  • L: Liveware. Es el ser humano responsable de operar el sistema.

Lo novedoso es que más que diseccionar los componentes del sistema en su conjunto se presta atención a las relaciones entre componentes poniendo al ser humano (L) en el centro y analizando su interacción con el resto de las partes (S, H, E). Como además los seres humanos interaccionan entre sí se añade una segunda L al modelo. Gráficamente:

Fundam10Imagen tomada de Atlasaviation.com. Click para visitar la página original.

En los años 90 se empieza a abandonar el modelo del fallo humano y se empieza a considerar el fallo organizacional. El principal responsable es James Reason y su célebre modelo de múltiples capas de seguridad. Lo novedoso es que no busca fallos puntuales, que por sí solos no explican el accidente, sino que afirma que cada capa tiene sus propios fallos latentes, consecuencia de decisiones tomadas en los niveles más altos de la organización. Los fallos activos son consecuencia de errores o de desviaciones de las normas y se producen habitualmente sin que den lugar a mayores problemas. Sin embargo si estos fallos activos se alinean con otros fallos latentes puede ocurrir que el accidente consiga abrirse paso por todas las capas de seguridad que protegen el sistema. El operador del sistema (la L del modelo SHEL) hereda esas condiciones en forma de diseños erróneos, averías en los equipos, objetivos de productividad y seguridad contrapuestos, etc.

x9656s01Imagen tomada del blog An Eye in the Sky. Click para visitarlo.

La consecuencia es que el error es algo natural en el sistema y no puede ser eliminado por completo. Se trata de intentar crear las condiciones para neutralizarlo. Dado que los errores normalmente se producen sin dar lugar al accidente es posible detectarlos con antelación, puesto que lo normal es que el error que resultó ser catastrófico haya tenido lugar en cientos de ocasiones sin que se le pusiera remedio y sólo a posteriori se reconoce su importancia con la manida frase «se veía venir». Para detectar los fallos a tiempo se desarrollan sistemas de notificación de incidentes, pero para que sean eficaces es preciso que quienes hacen funcionar el sistema reconozcan sus propios errores y eso, en una cultura de culpa y castigo, es imposible puesto que quien comete una equivocación prefiere ocultarla a incriminarse.

Por eso se está intentado implantar el concepto de Just Culture, que se traduce como Cultura Justa o Cultura de Equidad y que consiste en que el operador del sistema no pueda ser sancionado por acciones, omisiones o decisiones tomadas conforme a su experiencia y formación, sin que sean tolerables los actos negligentes o intencionadamente destructivos. En otras palabras: se reconoce el derecho al error honesto.

Pongamos un ejemplo imaginario, pero que podría ser perfectamente real. Tenemos dos vuelos de una misma aerolínea, a los que llamaremos Gelves7665 y Gelves7265. El primero está sobrevolando Zaragoza con destino Madrid y el segundo tiene destino Bilbao y está a la altura de Huesca. Ambos vuelan a 35.000 pies de altitud, no son conflicto entre ellos y están en contacto con el mismo controlador. Éste observa que el descenso del Gelves7665 es problemático porque hay varios aviones en ruta hacia Barcelona que se interponen a distintos niveles: 34.000, 32.000 y 30.000 pies. Por su parte el Gelves7265 sólo tiene un obstáculo, que es un avión en rumbo opuesto a 32.000 pies.

Nuestro controlador decide que el Gelves7265 aún no necesita iniciar el descenso. Está bastante lejos de Bilbao y tiene tiempo de esperar hasta haberse cruzado con el avión que le pasará por debajo. Sin embargo el Gelves7665 debería empezar a bajar cuanto antes para que tenga tiempo de descender lo suficiente como para pasar por debajo de los otros tres aviones, ya que de no hacerlo así el avión llegará muy alto a las cercanías de Madrid. Es un problema sencillo y sólo falta dar las órdenes correspondientes. El procedimiento es que el controlador da la orden y el piloto responde repitiéndola, para que así el controlador compruebe que se ha recibido correctamente. En principio se ordenará el descenso a 25.000 pies. El diálogo sería:

-Controlador: Gelves siete seis seis cinco, descienda a nivel de vuelo 2-5-0.

-Piloto: Descendemos a nivel de vuelo 2-5-0, Gelves siete dos seis cinco.

Y ya tenemos el error: ha respondido el piloto equivocado. Si el controlador no se da cuenta y no lo corrige inmediatamente tendremos al avión que va a Bilbao descendiendo directamente hacia el avión que viene de frente, mientras que el avión que va a Madrid seguirá volando a la misma altitud que llevaba. Nuestro controlador, que quiere estar seguro de que el Gelves7665 desciende cuanto antes, observa el radar concentrándose en el avión que le interesa y por eso, mientras se pregunta por qué el piloto no empieza a bajar ya y empieza a pensar en repetir la orden, no se da cuenta de que en otro punto de la pantalla se está gestando un incidente grave o algo peor.

Veamos posibles puntos de conflicto según el modelo SHELL, analizando unas interacciones imaginarias, pero verosímiles:

  • L-H: Los altavoces de la posición de control no funcionan demasiado bien y eso contribuye a la confusión de indicativos similares.
  • L-S: Hay un equipo de reserva que se oye mejor, pero al controlador no le ha llegado la información de que ya está disponible.
  • L-E: En la sala de control hay ruido porque han entrado de visita los alumnos de un colegio. Además el controlador está preocupado porque su hijo pequeño está enfermo y como además el niño no ha dejado de llorar en toda la noche, tenemos el efecto de fatiga por no haber dormido bien.
  • L-L: El controlador que debe hacer el papel de ayudante tuvo hace unos días un altercado con nuestro protagonista y por eso le molesta formar equipo con él y está más ocupado rumiando su disgusto que prestando atención a la situación, que por otra parte, no parecía difícil de resolver.

Desde el punto de vista de Reason tenemos varios fallos latentes (indicativos de llamada similares, un equipo que no funciona correctamente, error en la transmisión de información referente al equipo de reserva) unidos a fallos activos (error del piloto que creyó que la transmisión de la orden era para él, error del controlador que no detectó el fallo anterior). Los fallos activos son difíciles de evitar, pero los fallos latentes pueden corregirse: se podría haber corregido el problema del altavoz, se puede mejorar la distribución de información interna de la empresa y se puede informar a la compañía aérea de que mantienen dos indicativos de llamada parecidos en rutas cercanas y pueden dar lugar a confusión. En referencia al último punto existe un programa de Eurocontrol para detectar y corregir este tipo de situaciones; si alguien quiere información sobre él puede visitar esta página.

¿Dónde entra aquí la Cultura Justa de la que hablábamos antes? En un entorno en el que esté implantada todos los implicados harán un informe del incidente para intentar que se tomen las medidas adecuadas, pero en un entorno punitivo posiblemente ocultarán el incidente: el controlador para que no le sancionen por no detectar la respuesta incorrecta, el piloto que se confundió para que no le amonesten por creer que le llamaban a él y el piloto al que estaba destinada la orden para que nadie le eche en cara el no haberse dado cuenta de que le llamaban a él y respondía otro. En un ambiente así, si el incidente llega a conocerse los protagonistas se intentarán echar la culpa unos a otros. Si no llega a conocerse, los aviones de indicativos similares seguirán volando y los fallos latentes seguirán agazapados, al acecho, esperando el momento en que aparezca un fallo activo que se una a ellos y les permita abrir paso al accidente, que atravesará con limpieza todas las capas de seguridad del sistema.

Nota: Para no alargar el artículo he renunciado a poner un ejemplo real, pero creo que puede ser muy instructivo releer mi artículo sobre el terrible accidente de Überlingen considerando los fallos desde el punto de vista del modelo SHEL y del modelo de Reason.